Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 8 сентября 2022 г. N Ф04-4267/22 по делу N А45-12200/2021

г. Тюмень

8 сентября 2022 г.

Дело N А45-12200/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 05 сентября 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 08 сентября 2022 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Чапаевой Г.В.

судей Алексеевой Н.А.

Малышевой И.А.

рассмотрел в судебном заседании с использованием средств аудиозаписи кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области на решение от 26.01.2022 Арбитражного суда Новосибирской области (судья Пахомова Ю.А.) и постановление от 20.05.2022 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Хайкина С.Н., Кривошеина С.В., Павлюк Т.В.) по делу N А45-12200/2021 по заявлению общества с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Медлайн-Новосибирск" (630005, г. Новосибирск, проспект Красный, дом 86/2, офис 501, ОГРН 1155476062048, ИНН 5410050526) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (630099, г. Новосибирск, проспект Красный, дом 42А, ОГРН 1025402475020, ИНН 5406019019) о признании недействительными решений и обязании восстановить нарушенные права.

В заседании приняли участие представители:

от общества с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Медлайн-Новосибирск" - Мамонтова О.А. по доверенности от 23.08.2021;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области - Мусихин И.В. по доверенности от 10.01.2022.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Медлайн-Новосибирск" (далее - Общество, заявитель, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее - Фонд) о признании недействительными решений, содержащихся в ответе от 11.02.2021 исх. N 634-11 на претензию N 32-12 от 29.12.2020 (случаи сентября); ответе от 11.02.2021 исх. N 635-11 на претензию N 35-01 от 25.01.2021 (случаи октября); ответе от 12.03.2021 исх. N 1083-11 на претензию N 39-02 от 25.02.2021 (случаи ноября) в части случаев лечения атеросклероза артерий конечностей (код МКБ-10 I70.2); обязании Фонд восстановить нарушенные права заявителя в виде выплаты незаконно удержанных денежных средств в размере 11 562 363,51 руб. за оказанную медицинскую помощь и 55 934,61 руб. штрафа, из которых: за сентябрь - штраф 16 736, 34 руб.

(3 395 573,62 руб. - за медицинскую помощь), за октябрь - штраф 24 223, 65 руб.

(5 067 240,63 руб. - за медицинскую помощь); за ноябрь - штраф 14 974, 62 руб.

(3 099 549, 26 руб. - за медицинскую помощь) (заявленные требования уточнены в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, далее - АПК РФ).

Решением от 26.01.2022 Арбитражного суда Новосибирской области, оставленным без изменения постановлением от 20.05.2022 Седьмого арбитражного апелляционного суда, заявленные требования удовлетворены частично: признаны недействительными решения Фонда, оформленные письмами от 11.02.2021 (исх. N 634-11), от 11.02.2021 (исх. N 635-11), от 12.03.2021 (исх. N 1083-11); Фонд обязали устранить нарушенные права и законные интересы Общества.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит принятые по делу судебные акты отменить в части удовлетворения требований Общества, вынести новое решение.

Общество возражает против удовлетворения кассационной жалобы согласно отзыву.

В соответствии с частью 1 статьи 286 АПК РФ арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального и процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Суд кассационной инстанции, в соответствии со статьями 284, 286 АПК РФ проанализировав доводы кассационной жалобы, отзыва на нее, заслушав представителей сторон, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для отмены принятых по делу судебных актов.

Судами установлено и материалами дела подтверждено следующее.

Общество в 2020 году включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (реестровый номер 416).

Медицинские услуги оказывались на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности от 25.10.2019 N ЛО-54-01-005665, выданной Министерством здравоохранения Новосибирской области.

В сентябре, октябре и ноябре 2020 года заявителем оказаны медицинские услуги пациентам, застрахованным за пределами Новосибирской области.

По факту оказанной медицинской помощи заявителем сформированы счета от 02.10.2020 N 21 (за сентябрь 2020 года); от 02.11.2020 N 37 (за октябрь 2020 года);

от 02.12.2020 N 41 (за ноябрь 2020 года) и направлены на оплату в Фонд.

По результатам проведенной Фондом экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) с привлечением в качестве эксперта врача-сосудистого хирурга Казанцева К.Б., включенного в территориальный сегмент экспертов качества медицинской помощи ОМС Свердловской области, выявлены дефекты оказания медицинской помощи, которые нашли свое отражения в актах ЭКМП.

К медицинской организации применены санкции в виде неоплаты оказанной медицинской помощи, а также штраф за допущенные дефекты оказания медицинской помощи.

Не согласившись с результатами контроля, подписав акты ЭКМП с разногласиями, заявитель направил в Фонд претензии по каждому из проверяемых периодов: претензию от 29.12.2020 N 32-12 (на ЭКМП случаев сентября); претензию от 25.01.2021 N 35-01 (на ЭКМП случаев октября); претензию от 25.02.2021 N 39-02 (на ЭКМП случаев ноября).

Фонд, рассмотрев претензии заявителя, направил в адрес Общества соответствующие письма-ответы, содержащие решения о правомерности выводов эксперта, сделанных при проведении первичной экспертизы качества, и о признании претензий медицинской организации необоснованными, а именно: ответы от 11.02.2021 (исх. N 634-11) на претензию от 29.12.2020 (случаи сентября); от 11.02.2021 (исх. N 635-11) на претензию от 25.01.2021 (случаи октября); от 12.03.2021 (исх. N 1083-11) на претензию от 25.02.2021 (случаи ноября).

Полагая, что решения Фонда, изложенные в указанных письмах, являются недействительными, Общество обратилось в арбитражный суд.

Частично удовлетворяя требования заявителя (применительно к предмету кассационного обжалования), суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь положениями статей 3, 9, 34, 40, 41, 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", Правилами оплаты медицинской помощи (установлены Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н), пришли к выводам о том, что решения Фонда, выраженные в письмах от 11.02.2021 (исх. N 634-11, N 635-11), от 12.03.2021 (исх. N 1083-11), не соответствуют нормам действующего законодательства и нарушают права и законные интересы заявителя.

Суд кассационной инстанции, поддерживая вывод судов двух инстанций, исходит из норм материального права, указанных в судебных актах, и обстоятельств дела.

Кассационная инстанция полагает, что суды обоснованно, руководствуясь статьей 198 АПК РФ, статьей 42 Закона N 326-ФЗ, отклонили доводы Фонда о том, что оспариваемые письма не относятся к ненормативным правовым актам, учитывая, что данные решения Фонда, оформленные письмами, содержат волеизъявление, выразившееся в отказе Фонда в удовлетворении претензии заявителя о признании необоснованными результатов проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи по каждому из периодов; влекут неоплату предъявленных заявителем счетов на оплату оказанной медицинской помощи. Как верно указали суды, именно по итогам решений (оформленных письмами) определяется дальнейшая судьба отказа (уменьшения) оплаты Фондом оказанной медицинской помощи, соответственно, оспариваемые письма обладают признаками ненормативных правовых актов.

Исследовав согласно статье 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, суды установили нарушения порядка проведения первичной медико-экономической экспертизы и реэкспертизы.

В частности, суды согласились с тем, что в нарушение пункта 54 Порядка N 36 реэкспертиза проведена тем же экспертом качества, который проводил экспертизу в рамках первичной ЭКМП (сердечно-сосудистым хирургом Казанцевым К.Б.), при этом эксперт признал обоснованными выводы первичной экспертизы, а также дополнил первичную ЭКМП новыми выводами, которые ранее в экспертизе не были отражены.

В нарушение пункта 61 Порядка N 36 результаты проведения реэкспертизы не были оформлены актом по форме, установленной приложением N 4 к Порядку N 36, поскольку заключение реэкспертизы поименовано как "ответ на протокол разногласий", в то время как по существу данный документ содержит в себе результаты переоценки первичной экспертизы качества оказанной медицинской помощи с выводами об обоснованности ранее выявленных дефектов качества. Фондом не представлено в материалы дела достоверных и достаточных доказательств, свидетельствующих о получении экспертом оригиналов медицинских карт, как того требуют положения пункта 106 Порядка N 36.

В документе, являющемся приложением к письму Фонда от 11.02.2021 N 634-11, имеющем наименование "ответ на протокол разногласий к Актам ЭКМП", экспертом при проведении реэкспертизы были подвергнуты повторной экспертизе не все случаи лечения, в отношении которых подавалась претензия.

Учитывая изложенное в кассационной жалобе и специфику взаимодействия Фонда и медицинской организации при оказании последней медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами Новосибирской области, содержание оспариваемых ненормативных актов, положения части 6 статьи 13 АПК РФ, кассационная инстанция отклоняет довод невозможности признания писем недействительными по причине правового неурегулирования, по мнению Фонда, рассмотрения претензии, порядка проведения реэкспертизы в рассматриваемом случае.

Кроме того, суд поддержал доводы Общества о том, что экспертом качества необоснованно были применены дефекты качества медицинской помощи.

По существу выявленных Фондом нарушений суд, в частности, отметил, что эксперт качества был не вправе устанавливать дефект медицинской помощи по коду 3.2.1 со ссылкой на документы, не имеющие юридической силы. На основе представленных в материалы дела доказательств суд также согласился с заявителем о неправомерном применении экспертом кода дефекта качества "3.7 - госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре", учитывая, что пациенту медицинская помощь оказывалась в условиях дневного стационара поликлиники.

Оставляя обжалуемые судебные акты без изменения, суд округа исходит из конкретных доводов кассационной жалобы, которые не опровергают выводы судов о возможности оспаривания решений Фонда, содержащихся в вышеуказанных письмах от 11.02.2021, 12.03.2021; о допущенных Фондом при проведении первичной экспертизы и реэкспертизы нарушениях как процедурного характера, так и при оценке существа оказанной заявителем медицинской помощи.

Судом кассационной инстанции не установлено нарушений норм процессуального законодательства, которые могли привести к принятию неправильного решения и постановления судов (части 3, 4 статьи 288 АПК РФ).

Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 26.01.2022 Арбитражного суда Новосибирской области и постановление от 20.05.2022 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А45-12200/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

Г.В. Чапаева

Судьи

Н.А. Алексеева И.А. Малышева