Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 9 декабря 2022 г. N Ф04-6720/22 по делу N А27-12278/2021

г. Тюмень

9 декабря 2022 г.

Дело N А27-12278/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 07 декабря 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 09 декабря 2022 года.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Буровой А.А.

судей Малышевой И.А.

Чапаевой Г.В.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Нигматулиной А.Ю. рассмотрел с использованием системы веб-конференции информационной системы "Картотека арбитражных дел" (онлайн-заседания) кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса на решение от 06.06.2022 Арбитражного суда Кемеровской области и постановление от 12.09.2022 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А27-12278/2021 по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Новокузнецкая городская клиническая больница N 29 имени А.А. Луцика" (ОГРН 1024201676608, ИНН 4218010999) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса (ОГРН 1024200705242, ИНН 4200000446) о признании незаконным решения.

Третье лицо - общество с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429).

В судебном заседании в онлайн-режиме посредством использования информационной системы "Картотека арбитражных дел" присутствовал представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса - Гутова Н.С. по доверенности от 20.09.2022.

Суд установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Новокузнецкая городская клиническая больница N 29 имени А.А. Луцика" (далее - медицинская организация, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса (далее - Фонд) о признании недействительным решения от 16.03.2021 N 24.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (далее - ООО "АльфаСтрахование-ОМС", страховая компания).

Решением от 06.06.2022 Арбитражного суда Кемеровской области, оставленным без изменения постановлением от 12.09.2022 Седьмого арбитражного апелляционного суда, требование заявителя удовлетворено.

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит решение и постановление отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленного Учреждением требования.

Учреждение возражает против доводов жалобы согласно отзыву.

В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Проверив законность судебных актов в порядке статей 284, 286 АПК РФ, изучив доводы кассационной жалобы, отзыва на нее, кассационная инстанция не находит оснований для отмены принятых судебных актов.

Как следует из материалов дела, 10.12.2013 между ООО "АльфаСтрахование-ОМС" и Учреждением заключен типовой договор N 133/14 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), по условиям которого медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В период с 04.08.2020 по 08.08.2020 Учреждением оказывалась медицинская помощь застрахованному лицу страховой полис ОМС N 42539ххххх000225 в инфекционном отделении.

В сентябре 2020 года медицинской организаций был выставлен на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу реестр за август 2020 года, который оплачен страховой медицинской организацией в части оказания медицинской помощи застрахованному лицу страховой полис ОМС N 42739ххххх00298 в полном объеме.

В связи с летальным исходом застрахованного лица была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушения прав застрахованного лица, для проведения которой были привлечены эксперты медицинской помощи.

По итогам целевой экспертизы качества медицинской помощи, на основании экспертных заключений экспертов качества медицинской помощи, был составлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 08.09.2020 N 3401126, в соответствии с которым медицинская организация признана нарушившей код 3.2.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 (далее - Порядок N 36).

Акт экспертизы качества медицинской помощи от 08.09.2020 N 3401126 подписан Учреждением с протоколом разногласий.

13.01.2021 в адрес Учреждения поступил ответ ООО "АльфаСтрахование-ОМС", в котором указано, что после рассмотрения протокола разногласий к акту экспертизы качества медицинской помощи от 08.09.2020 N 3401126 основания для отказа в применении финансовых санкций по пункту 3.2.3 Порядка N 36 отсутствуют.

Не согласившись с выводами ООО "АльфаСтрахование-ОМС", Учреждение направило в адрес Фонда претензию, при получении которой Фондом проведена реэкспертиза спорного случая. В ходе проведения реэкспертизы Фонд согласился с позицией страховой компании о наличии нарушений при оказании медицинской помощи по коду 3.2.3.

22.03.2021 в адрес медицинской организации поступили акт реэкспертизы от 16.03.2021 N 05-034923, решение Фонда по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 16.03.2021 N 24, протокол МД ЭКМП от 16.03.2021 N 72015163-П, экспертные заключения экспертов качества медицинской помощи Бородкина О.Д., Мещеряковой О.А.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения медицинской организации в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Удовлетворяя заявленное требование, суды первой и апелляционной инстанции, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), пришли к выводу о том, что оспариваемое решение Фонда не соответствует нормам действующего законодательства, нарушает права и законные интересы Учреждения в сфере экономической деятельности.

Суд кассационной инстанции, поддерживая выводы судов, исходит из норм материального права, указанных в судебных актах, и обстоятельств, установленных по делу.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Статьей 42 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36.

В приложении 8 к Порядку N 36 содержится перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым относятся нарушения при оказании медицинской помощи, включая невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях) (код 3.2.3).

Судами установлено, что пациенту при поступлении в медицинскую организацию выставлен диагноз: Внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести, ДН (дыхательная недостаточность) - 0.

Правильность установления диагноза подтверждена патологоанатомическим эпикризом, согласно которому у пациента имела место бактериальная двухсторонняя пневмония.

В экспертных заключениях экспертами качества медицинской помощи в качестве основного клинического диагноза указана, в том числе внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония средней степени тяжести (т. 1 л.д. 51-53).

Таким образом, суды пришли к выводу о том, что клинический диагноз был установлен правильно, подтвержден патологоанатомическим диагнозом, экспертами качества медицинской помощи при проведении экспертизы не оспаривался.

При оказании медицинской помощи пациенту с указанным диагнозом врачи руководствуются клиническими рекомендациями "Внебольничная пневмония у взрослых" 2019, утвержденными Министерством здравоохранения (далее - Рекомендации), и Приказом Минздрава России от 29.12.2012 N 1658н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести" (далее - Стандарт).

В соответствии с Рекомендациями для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в реанимацию всем госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией рекомендуется использовать "большие" и "малые" критерии Шкалы АТО/АОИБ, основанной на использовании двух "больших" и девяти "малых" критериев. Наличие одного "большого" или трех "малых" критериев являются показанием к госпитализации пациента в реанимацию.

К большим критериям относятся выраженная дыхательная недостаточность (требуется ИВЛ) и септический шок (необходимость введения вазопрессоров), к малым критериям - ЧДД > 30/мин, PaО2/FiО2 250, мультилобарная инфильтрация,

нарушение сознания, уремия, лейкопения (лейкоциты < 4 х 109 г/л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 109 г/л), гипотермия < 36, гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии.

Всем пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией (далее - ТВП) рекомендуется назначение парентеральных антикоагулянтов с целью снижения риска системных тромбоэмболий. При ТВП повышается риск системных тромбоэмболий. С целью профилактики на весь период ограниченной двигательной активности (постельный режим) рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина в профилактических дозах.

Согласно Рекомендациям КТ ОГК назначается пациентам с подозрением/верифицированным диагнозом внебольничная пневмония (ВП) при наличии следующих показаний: отсутствие изменений в легких при рентгенографии ОГК у пациента с вероятным диагнозом пневмонии; нетипичные для внебольничной пневмонии изменения на рентгенограммах; рецидивирующая пневмония. По Стандарту кратность предоставления услуги КТ легких (КТ ОГК) 0,05.

В рассматриваемом случае при поступлении пациент был в сознании, частота дыхания составляла 20 в мин. (норма 16-20 в мин.), SpО2 89%, АД=130/80 мм.рт.ст., "больших" и "малых" критериев, которые являются показаниями к госпитализации пациента в реанимацию, не выявлено.

С учетом установленного диагноза - пневмония средней тяжести, а также сопутствующих заболеваний пациенту первоначально назначены внутривенно цефтриаксон (цефалоспорин III поколения), гепарин, оксигенотерапия поточным методом, что отражено в медицинской карте стационарного больного N 12874/20 (т.1 л.д.26, обратная сторона).

На 3-и сутки в соответствии с Рекомендациями проведена оценка эффективности стартовой АБТ по следующим критериям - снизилась ли температура, уменьшилась ли выраженность интоксикации, не наросла ли дыхательная недостаточность.

В этот срок пациент оставался в ясном сознании; общее состояние оценивалось как средней степени тяжести; температура днем была на нормальных цифрах, вечером поднималась до 37,4; частота дыханий оставалась в пределах нормы - 19 в минуту (запись в дневнике от 05.08.2020).

Неизменой оставалась только сатурация (88%), в связи с чем добавлен второй антибиотик - азитромицин. Его энтеральный (через рот) путь введения не противоречит особенностям антибактериальной терапии внебольничной пневмонии, описанной в Рекомендациях.

В ходе проведения реэкспертизы Фонд пришел к выводу о наличии нарушений при оказании медицинской помощи, а именно:

- установлены дефекты оформления первичной медицинской документации, выразившиеся в несоблюдении последовательности в оформлении истории болезни: после первичного осмотра вклеены документы, не имеющие отношение к состоянию пациента, продолжение дневниковых записей после выписок и документов из другого стационара;

- установлены дефекты лечебно-диагностических мероприятий, а именно:

не выполнены исследования: Д-димер, ферритин, прокальцитонин, КТ-ОГК, не проведена консультация реаниматолога при поступлении (SpCb-89%); до 06.08.2020 не проводилась респираторная поддержка; дозы антикоагулянтов не соответствовали тяжести пациента и сопутствующей патологии; не назначена противовирусная терапия; не оптимальный выбор АБТ (антибактериальной терапии) при тяжелом течении необходимо два АБП (антибактериальных препарата) в/в.

С целью объективного рассмотрения заявленных медицинской организацией требований суд по ходатайству Учреждения назначил судебно-медицинскую экспертизу, поставив на разрешение экспертам следующий вопрос:

- имелись ли в действиях (бездействии) врачей Учреждения при оказании медицинской помощи пациенту Е. невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи, которые привели к ухудшению здоровья пациента? Если имелись, то указать наличие (отсутствие) причинно-следственной связи между выявленными недостатками медицинской помощи и ухудшением здоровья пациента.

Проведение судебной экспертизы поручено экспертам общества с ограниченной ответственностью "Международное бюро судебных экспертиз оценки и медиации "МБЭКС" Зеленцову Евгению Леонидовичу, Надееву Александру Петровичу, Здота Константину Станиславовичу, Чувашову Алексею Сергеевичу, Ероховой Наталье Валерьевне.

Согласно выводам экспертов при оказании медицинской помощи пациенту выявлено нарушение в виде непроведения (неназначения) ему услуги А19.09.001 ("Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы"), иных нарушений не выявлено. Причинно-следственной связи между выявленными недостатками медицинской помощи и ухудшением состояния здоровья пациента не имеется. Выявленное нарушение не оказало влияния на течение основного заболевания.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, принимая во внимание, в том числе результаты судебной экспертизы, патологоанатомический эпикриз, согласно которому выявленная только при исследовании секционного материала (ткани легкого) новая коронавирусная инфекции (COVID-19) роли в неблагоприятном исходе не сыграла, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу о том, что лечение пациенту было оказано в полном объеме, в соответствии с принятыми рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи, с учетом всех факторов, влияющих на выбор препаратов, и не может рассматриваться как нарушение оказания медицинской помощи.

Отклоняя доводы Фонда относительно наличия дефектов лечебно-диагностических мероприятий, допущенных медицинской организацией (невыполнение исследований:

Д-димер, ферритин, прокальцитонин, КТ ОГК; непроведение консультации реаниматолога при поступлении (SpCb-89%), дозы антикоагулянтов не соответствовали тяжести пациента и сопутствующей патологии), суды исходили из следующего:

- при установлении клинического диагноза "Внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести" согласно Рекомендациям и Стандарту не имеется необходимости исследовать уровень: Д-димера, ферритина, прокальцитонина;

- показания для проведения КТ ОГК при диагностировании пациента отсутствовали; SpО2 80-89% для пациентов с внебольничной пневмонией считается умеренной гипоксемией, для ее коррекции достаточно оксигенотерапии при условии достаточного респираторного усилия и сохраненном сознании; при этом респираторная поддержка пациенту оказана;

- при сохранении у пациента на протяжении всего лечения синусового ритма (ЭКГ делали через день) назначение гепарина в профилактических дозах позволяло избежать как развитие тромботических осложнений, так и кровотечений, которые возможны при применении антикоагулянтов (препаратов, замедляющих процесс свертывания крови).

Судами также установлено, что оснований для назначения противовирусной терапии, вопреки доводам Фонда, не имелось.

В Рекомендациях о противовирусной терапии установлено следующее - всем пациентам с ТВП рекомендуется эмпирическое назначение противовирусных препаратов при наличии клинических/эпидемиологических данных, предполагающих вероятное инфицирование вирусами гриппа.

Согласно 7 версии (действовавшей на момент оказания медицинской помощи пациенту) Временных методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" лечение в соответствии с протоколами настоящих рекомендаций проводится только в подтвержденных и вероятных случаях заболевания.

В названных рекомендациях подчеркивается, что имеющиеся на сегодняшний день сведения о результатах противовирусной терапии при COVID-19 не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности или неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии в случае, если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения.

Принимая во внимание, что в рассматриваемом случае эпидемии гриппа на момент лечения пациента не было; прижизненного подтверждения инфицирования COVID-19 у пациента не установлено (ПЦР от 04.08.2020, результат получен 06.08.2020 - SARS-COV-2, отрицательный), суды поддержали доводы медицинской организации о том, что соответствующая противовирусная терапия не имела под собой клинического обоснования.

Доводы Фонда относительно нарушений оформления первичной медицинской документации были предметом рассмотрения судов и получили надлежащую правовую оценку. Суды, проанализировав типовую инструкцию к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденную приказом Минздрава СССР N 1030 от 04.10.1980, установив, что в данной инструкции не указано, где конкретно должны располагаться документы, не являющиеся приемным эпикризом и дневниками, но необходимые для полного отражения статуса пациента (эпидемиологический анамнез, данные лабораторных исследований, заключения о предыдущих госпитализациях пациента и т.д.), обоснованно указали, что место расположения в истории болезни вышеперечисленных документов не может повлиять на ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, либо создать риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создать риск возникновения нового заболевания, что является основанием применения к медицинской организации пункта 3.2.3. Порядка N 36.

Принимая во внимание установленные в ходе рассмотрения дела обстоятельства с учетом изложенных выше норм права, суды первой и апелляционной инстанций пришли к правильному выводу о неправомерном применении Фондом к спорному случаю лечения кода дефекта 3.2.3.

Доводы заявителя кассационной жалобы об отсутствии необходимости в назначении судебной экспертизы по делу подлежат отклонению. В рассматриваемом случае суд первой инстанции, исследовав представленные доказательства, изучив доводы сторон, заявленные в обоснование своих требований и возражений, принимая во внимание наличие разногласий относительно качества медицинской помощи в отношении страхового случая, учитывая наличие мотивированного ходатайства Учреждения о назначении экспертизы, руководствуясь частью 2 статьи 87 АПК РФ, пришел к выводу о наличии оснований для назначения по делу судебной экспертизы.

Доводы Фонда относительно того, что судебное экспертное заключение является ненадлежащим доказательством, являлись предметом исследования и оценки суда апелляционной инстанции, мотивированно отклонены. Экспертное заключение является ясным и полным, содержит ответы на поставленные вопросы. Доказательств недостоверности или недостаточности информации, использованной экспертами при проведении экспертизы, в материалы дела не представлено.

В целом доводы Фонда, изложенные в кассационной жалобе, не опровергают выводы судов, не свидетельствуют о неправильном применении судами норм материального права, а направлены на переоценку доказательств и установленных судами фактических обстоятельств дела, что недопустимо в силу требований, предусмотренных статьей 286 АПК РФ.

Суд кассационной инстанции считает, что все обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, судами первой и апелляционной инстанций установлены, исследованы и получили надлежащую правовую оценку.

Нарушений при рассмотрении дела судами обеих инстанций норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ являются основанием к отмене или изменению судебных актов, не установлено.

Таким образом, оснований для удовлетворения кассационной жалобы не имеется.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 06.06.2022 Арбитражного суда Кемеровской области и постановление от 12.09.2022 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А27-12278/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

А.А. Бурова

Судьи

И.А. Малышева Г.В. Чапаева