Приложение 1. Форма заявления о предоставлении ежегодной денежной выплаты

Приложение 1
к Порядку предоставления ежегодной
денежной выплаты гражданам, награжденным
нагрудными знаками "Почетный донор России"
или "Почетный донор СССР", имеющим
место жительства в городе Москве

                                                    Управление социальной

                                                  защиты населения района

                                                  _______________________

                                                  от ____________________

                                                        (фамилия)

                                                  ______________________,

                                                     (имя, отчество)

                                                  проживающего по адресу:

                                                  _______________________

                                                  _______________________

                                Заявление

     Прошу назначить мне ежегодную денежную  выплату  в  соответствии  со

статьей 11 Закона Российской Федерации от  9  июня  1993 г.  N 5142-1  "О

донорстве крови и ее компонентов" (в редакции Федерального закона  от  22

августа 2004 г. N 122-ФЗ).

     Выплату прошу производить через отделение почтовой связи, учреждение

Сбербанка России,  ОАО  "Банк  Москвы",  через  банковское  приложение  к

социальной карте москвича (ненужное зачеркнуть).

     Реквизиты банка и номер счета: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Я извещен(а) о необходимости своевременно  информировать  управление

социальной  защиты  населения,  выплачивающее  мне   ежегодную   денежную

выплату, об обстоятельствах, влекущих ее прекращение  (переезд  на  место

жительства в др. регион Российской Федерации или  за  границу  Российской

Федерации и др.).

     Прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

"___" __________ 200_ г.  Подпись __________

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-Уведомление

Заявление зарегистрировано "___" ________ 200_ г. N ______

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

"___" __________ 200_ г.                           Специалист ___________