Приложение 12. Заявка на специфические лекарственные препараты

Приложение12

                                             Согласована:

                                             Главный специалист

                                             Департамента здравоохранения

                                             города Москвы

                                             ______________________Ф.И.О.

                                             "_____" _____________2005 г.

Заявка на специфические лекарственные препараты

По профилю "____________________" на 2005 г.____________________(шифр - )

                                              (наименование ЛПУ)

  Фактический объем финансирования_____________________________2004 г.

N п/п	Наименова- ние препарата	Ед. изм.	Заявка на 2004 г.	Факти- ческий расход за 11 мес. 2004 г.	Остаток на 01.12.0 4 г.	Заявка на 2005 г.	Цена отпускная государст . склада на 01.10.04  г.	Сумма

Главный врач  _________________  ____________________ ___________________

                                       Подпись              Ф.И.О.

Зав. аптекой  _________________  ____________________ ___________________

                                       Подпись              Ф.И.О.

Гл. бухгалтер _________________  ____________________ ___________________

                                       Подпись              Ф.И.О.

Печать ЛПУ