Приложение 10. Заявление о продлении срока действия лицензии и приложений к лицензии (для юридического лица)

Приложение 10
к постановлению Правительства Москвы
от 19 июля 2005 г. N 528-ПП

                                Заявление

       о продлении срока действия лицензии и приложений к лицензии

                         (для юридического лица)

Заявитель _______________________________________________________________

               (наименование и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

              юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия _____________ N ____________ от _______ выдано ____________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

                           (юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица ____________________

_________________________________________________________________________

телефон ____________ факс _______________ электронная почта _____________

Расчетный счет N ________________ в отделении ___________________________

________________________________ банка, БИК _____________________________

Корр. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ _______________________________________________

Состоит на налоговом учете в _____________________ ИНН __________________

Заявитель в лице ________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность руководителя)

просит продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи

алкогольной продукции серия _____________ N __________ код ______________

и приложений к лицензии N ______________на срок ________________________.

С  порядком  лицензирования,  а  также  с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами  Российской  Федерации  и  города   Москвы,   соблюдение   которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь выполнять.

____________________      ___________________    ________________________

     (должность)               (подпись)                  (ФИО)

                                                 ________________________

                                                          (дата)

     М.П.

                                                 N ______________________

                                                 от _____________________