Приложение 12. Заявление о регистрации лицензии (для юридического лица)

Приложение 12
к постановлению Правительства Москвы
от 19 июля 2005 г. N 528-ПП

                                Заявление

                         о регистрации лицензии

                         (для юридического лица)

Заявитель _______________________________________________________________

                  (наименование и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

               юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия _____________ N ____________ от __________ выдано _________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

                           (юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица ____________________

_________________________________________________________________________

телефон _________________ факс ___________ электронная почта ____________

Расчетный счет N ________________________ в отделении ___________________

________________________________ банка, БИК _____________________________

Корр. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ _______________________________________________

Состоит на налоговом учете в ________________________ ИНН _______________

Заявитель в лице ________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность руководителя)

просит  зарегистрировать  лицензию  на  осуществление  розничной  продажи

алкогольной продукции серия ______________ код __________ регистрационный

N ____________, выдана __________________________________________________

                           (указывается наименование органа, выдавшего

                             лицензию, его адрес с почтовым индексом)

срок действия лицензии: с ___________________ до ________________________

виды работ (услуг) ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

С  порядком  лицензирования,  а  также  с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами  Российской  Федерации  и  города   Москвы,   соблюдение   которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь выполнять.

____________________      ___________________    ________________________

     (должность)               (подпись)                  (ФИО)

                                                 ________________________

                                                          (дата)

     М.П.

                                                 N ______________________

                                                 от _____________________