Приложение 3. Форма направления женщин 40 - 60 лет на скрининговое маммографическое обследование молочных желез

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 8 января 2004 г. N 5

Форма
направления женщин 40 - 60 лет на скрининговое маммографическое обследование молочных желез.

СКРИНИНГ                                            Штамп ЛПУ, выдавшего

                                                        направление

                             НАПРАВЛЕНИЕ

 женщины 40 - 60 лет в маммографический кабинет поликлиники N ___ или

                                КДЦ N ________

ФИО ______________ Дата рождения _________ N стахового полиса __________

Адрес ____________________________________ N телефона __________________

ФИО врача (акушерки СК) __________________

Специальность врача ______________________ N телефона __________________

Подпись врача (акушерки СК) ______________ Дата ________________________

Печать

Отрывной корешок ФИО женщины ________________ Дата рождения ______ N стахового полиса _____ N телефона ______ Адрес _________________________ Дата направления _______ ФИО врача (акушерки) _____________________________________________________

                       Обратная сторона талона.

Заключение маммографического обследования в ЛПУ __________________________ Дата обращения в кабинет ____________________ Дата маммографии ____________________________ Патология молочных желез не выявлена (подчеркнуть) Выявлены изменения в тканях левой, правой, молочной железы: ФКБ, узловое образование, другие (подчеркнуть) Направлена для уточняющей диагностики к врачу-онкологу по месту жительства; в окружное маммологическое отделение (подчеркнуть). ФИО врача __________ N телефона ___________ подпись ____________ Дата _________________ Уточненный диагноз: Рак левой, правой молочной железы (подчеркнуть), стадия _____ ФКБ, узловое образование, другие неонкологические заболевания. ЛПУ _____________ ФИО врача _____________________ N телефона _________________ Подпись ______________ Дата ______________ Печать ЛПУ