Приложение 5. Форма карты регистрации пациента, обследованного в кабинете доврачебного контроля и осмотров

Приложение 5
к приказу Комитета
здравоохранения г. Москвы
от 1 апреля 2002 г. N 163

Форма
карты регистрации пациента, обследованного в кабинете доврачебного контроля и осмотров
(данные заносятся в компьютер, копия выдается на руки больному)

1. Номер в регистре ______________________________

2. N полиса обязательного медицинского страхования _____________________

3. Дата заполнения _______________________________

4. Ф.И.О. ________________________________________

________________________________________________________________________

5. Пол пациента: муж; жен.

6. Возраст (полных лет) __________________________

7. Адрес _________________________________________

8. Социальное положение: 1) - руководитель; 2) - служащий;

                         3) - рабочий;  4) - учащийся; 5) - неработающий

9. Рост _________ Вес ________

   Индекс массы тела - ИМТ (N - 18,5 - 24,9)* __________________________

10. Артериальное давление (N - менее 140/90 мм. рт. ст.) _______________

11. Холестерин (N - менее 5,0 ммоль/л) _________________________________

12. Глюкоза (N - менее 6,5 ммоль/л натощак или 7,6 ммоль/л после еды) __

13. Табакокурение: да; нет

______________________________

* ИМТ недостоверен для детей, беременных, лиц старше 65 лет, спортсменов и лиц с чрезмерно развитой мускулатурой тела.

Начальник управления организации медицинской помощи

Ш.М. Гайнулин