Приложение. Акт

Приложение
к Инструкции по уничтожению
наркотических средств и психотропных веществ,
входящих в списки II и III Перечня
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, дальнейшее
использование которых в медицинской практике
признано нецелесообразным,
приказа Департамента здравоохранения
от 28 июля 2003 г. N 467

                                               "Утверждаю"

                                      Главный врач

                                      Ф.И.О . подпись

                                      название лечебно-профилактического

                                      учреждения

                                      "_____  _____________  ______ год"

                                      М.П.

                                  Акт

Комиссия в составе (не менее 3-х человек)*

Ф.И.О. должность:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Число, месяц, год ______________________________________________________

произвела уничтожение наркотических и психотропных лекарственных средств

с истекшим сроком годности,  сданных родственниками больных,  умерших на

дому, в связи с непригодностью: нарушенной маркировки, боя, брака и т.д.

(нужное подчеркнуть) за период с ________ по ________ по наименованиям в

количестве (прописью)

         в ампулах

1) .................... (шт.) количество больных, Ф.И.О., N мед. карты

2) .................... (шт.)              -""-

         в порошках                        -""-

1)                      (гр.)              -""-

2)                      (гр.)              -""-

         в таблетках

1)                      (шт.)              -""-

2)                      (шт.)              -""-

    трансдермальные формы наркотических средств

1)                   ...(шт.)              -""-

2)                      (шт.)              -""-

Лекарственные средства уничтожены следующим образом:

ампулы                                      -    раздавливанием

порошки, таблетки, трансдермальные формы    -    сжиганием

Председатель                                     (подпись)

Члены комиссии                                   (подпись)

Представитель органов внутренних дел             Ф.И.О. (подпись) Печать

Представитель органов охраны окружающей среды    Ф.И.О. (подпись) Печать