Приложение 3. Анкета, представляемая предприятием для внесения в Реестр складских помещений города Москвы по хранению сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольственных товаров

Приложение 3
к приказу Департамента продовольственных
ресурсов Правительства Москвы
от 22 июня 2005 г. N 01-П-152/5

                                 Анкета,

  представляемая предприятием для внесения в Реестр складских помещений

         города Москвы по хранению сельскохозяйственной продукции,

                     сырья и продовольственных товаров

                    1. Общие сведения о предприятии

1.1. Полное   и    (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование

предприятия,   в   том   числе  фирменное наименование  (по учредительным

документам):_____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

1.2. Идентификационный номер налогоплательщика:_________________________.

1.3. Организационно-правовая форма (в полном виде):______________________

                                                    (ОАО, ЗАО, ООО, ГУП)

1.4. Регистрационный номер, дата регистрации, регистрирующий орган:______

________________________________________________________________________.

1.5. Форма собственности_________________________________________________

                              (частная, смешанная, государственная)

1.6. Функциональное использование________________________________________

                                       (комплекс оптовой торговли,

___________________________________________________________.

 распределительный центр, оптовый продовольственный рынок)

1.7. Специализация_______________________________________________________

                     (универсальная, плодоовощная, мясная, рыбная,

__________________________________.

 бакалейная, алкогольная, прочая)

1.8. Административный округ_____________________________________________.

1.9. Физический адрес __________________________________________________.

1.10. Юридический адрес:________________________________________________.

1.11. Тип предприятия:__________________________________________________.

1.12. Руководитель предприятия (должность, фамилия, имя, отчество):______

________________________________________________________________________.

1.13. Телефон:________________, факс:______________________.

1.14. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество):_______________

________________________________________________________________________.

             2. Материально-техническая база предприятия

2.1. Общее количество зданий (сооружений) по данным МосгорБТИ____________

2.2. Количество  зданий  (сооружений),  в    которых   имеются  складские

помещения__________________________________

2.3. Общая площадь складских помещений на предприятии _______________кв.м

2.4. Общая емкость камер единовременного хранения______________________т.

2.5. Данные о технологическом оборудовании:

N п/п	Наименование единицы оборудования или технического средства	Количество
1	Аммиачные компрессоры
2	Фреоновые установки
3	Воздухоохладители
4	Градирни
5	Трансформаторные подстанции
6	Распределительные подстанции
7	Котельные
8	Тепловые узлы
9	Центральные тепловые подстанции
10	Автопогрузчики
11	Электропогрузчики
12	Грузовые лифты
13	Весы железнодорожные
14	Весы автомобильные
15	Линии товарной подработки
16	Грузовой автотранспорт

                  3. Информация о земельном участке:

3.1. Сокращенный адрес земельного участка_______________________________.

3.2. Полный адрес земельного участка____________________________________.

3.3. Площадь земельного участка_________________________________________.

3.4. Наименование документа на земельный участок, N и срок действия______

________________________________________________________________________.

     При наличии в пользовании предприятия нескольких земельных  участков

данные по каждому из них заполняются в соответствии с пунктами 3.1-3.4

                 4. Информация о складских помещениях

     Заполняется   в   соответствии  с   приложением  по  каждому  зданию

(сооружению), в котором имеются складские помещения

     Руководитель предприятия (Ф.И.О.) __________________________________

                                                   (подпись)

"___" _____________________ 200_ г.

                                                      М.П.