Приложение N 4. Заявление о проживании временных жильцов

Приложение N 4
к Положению по оформлению временного
проживания граждан в жилых помещениях,
находящихся в собственности города Москвы

                                  В государственное унитарное предприятие

                                             города Москвы "Мосжилсервис"

                                 Заявление

                      о проживании временных жильцов

Я,___________________________________________наниматель жилого помещения,

находящегося     в     собственности           города Москвы, проживающий

в______________________административном округе г. Москвы по адресу:  ул.,

пер., пр.___________________, дом N_____, корп.________кв.________

телефон  домашний___________________служебный________________и занимающий

а) отдельную квартиру, состоящую из_________комнат жилой пл.________кв.м,

общей пл. ________кв.м;

б)___________комнату (ты) жилой пл.________кв.м, общей  пл.________кв.м в

коммунальной квартире,  где  еще____комнат,____семей____человек,  из  них

____ несовершеннолетних вселяю временных жильцов  для  безвозмездного  их

проживания:

а) в квартиру, состоящую из_____комнат (ты)  жилой  площадью________кв.м,

общей площадью _____кв.м;

б) в_________________комнату(ты) жилой  площадью______________кв.м, общей

площадью_____кв. м;

в) в часть жилого помещения

Жилая площадь находится на ________ этаже _______ этажного дома, имеющего

удобства: _________________________________________(указать какие).

На указанной площади зарегистрировано по месту жительства________человек,

включая нанимателя.

В   данном   жилом  помещении  не  проживают  и  не  вселяются  граждане,

страдающие   тяжелой   формой    хронического       заболевания. Перечень

соответствующих  заболеваний  устанавливается  правительством  Российской

Федерации.

Подписи нанимателя и совершеннолетних членов семьи:______________________

                                                   ___________ __________

                                                   (Подпись)   (Ф.И.О.)

                                                   ___________ __________

                                                   (Подпись)   (Ф.И.О.)

Сведения, указанные в заявлении, подтверждаем:

Организация, осуществляющая управление жилищным

фондом (домом)                                  _________________________

                                                      (Наименование)

Руководитель организации

                                                   ___________ __________

                                                   (Подпись)   (Ф.И.О.)

М.П.

Бухгалтер

                                                   ___________ __________

                                                   (Подпись)   (Ф.И.О.)

Дата "_____"_________200_г.