Приложение 2. Форма заявки на получение карантинного сертификата

Утверждена
приказом Управления Россельхознадзора
по г. Москве и Московской области
от 16 сентября 2005 г. N 26

Руководителю
Управления Федеральной службы
по ветеринарному и фитосанитарному надзору
по г. Москва и Московской области
А.Б. Волкову

                             Заявка N _______

                  на получение карантинного сертификата

1. Полное (сокращенное) наименование грузоотправителя ___________________

_________________________________________________________________________

2. Юридический адрес ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Фактический адрес ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. ИНН __________________________________________________________________

5. КПП __________________________________________________________________

6. Банковские реквизиты _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Грузополучатель и его адрес __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Наименование продукции и ее количество (кг, тонн, куб. м, пог. м, шт.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Количество мест и описание упаковки __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Место происхождения груза ___________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Способ транспортировки (автомобильный,  морской,  речной,  воздушный,

железнодорожный) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Наименование пункта отправления _____________________________________

_________________________________________________________________________

13. Наименование пункта назначения ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Номера телефонов,  факсов  и  адрес  электронной  почты  руководителя

организации и контактного лица (исполнителя) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата подачи "__" ___________ 200_ г.

Представитель организации,

фирмы, ПБОЮЛ и т.д.        ______________________/______________________/

                                   Подпись          Расшифровка подписи

     М.П.