Приложение 1. Бланк рецепта на получение бесплатного детского питания с перечнем молочных продуктов

Приложение 1 (лист 1)
к приказу Комитета
здравоохранения г. Москвы
от 16 мая 2002 г. N 257

Детская городская поликлиника N ________________________________________

педиатрический участок N _______________________________________________

Рецепт N  ______________________________________ на бесплатное получение

детского питания на календарный (__________________) месяц жизни ребенка

с ______________________ 200 ___г. по ________________________ 200___ г.

  (подлежит сдаче и хранению на молочно-раздаточном пункте)

ребенку ___________________________________________, ___________________

                    (фамилия, имя)                      (дата рожд.)

Адрес __________________________________________________________________

Наименование продукта                        Количество упаковок

                                             (указать цифрой и прописью)

Молоко стерилизованное 3,2%

(0,2 л.)

________________________________________________________________________

Кефир детский (0,2 л.)

________________________________________________________________________

Бифи-кефир (0,2 л.)

________________________________________________________________________

АГУ-1 - кислое (0,2 л.)

________________________________________________________________________

АГУ-2 - кислое (0,2 л.)

________________________________________________________________________

Творог детский (50 гр.)

________________________________________________________________________

"Микамилк экстра" - сухая смесь -

(500 гр.)

________________________________________________________________________

Дата выписки рецепта _____________________

Подпись              _____________________                   М.П.

и личная печать врача                                        поликлиники