Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 6
к приказу Комитета
здравоохранения г. Москвы
и Центра Госсанэпиднадзора г. Москвы
от 10 ноября 2002 г. N 509/215
Анкета
на больного с генерализованной формой стрептококковой инфекции
/-\
Поставьте крестик в квадрат | | или напишите в указанном месте
\-/
1. Ф.И.О. Больного _____________________________________________________
/-\/-\
2. Возраст | || |_______________________________________________________
\-/\-/
/-\ /-\
3. Пол: муж.| | Жен.| |
\-/ \-/
4. Домашний адрес: _____________________________________________________
__________________________________________ Тел. _____________________
5. Место госпитализации ________________________________________________
Отделение ___________________________________________________________
6. Дата поступления ________ /_______/ _______
7. Диагноз при поступлении _____________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Дата заболевания: ________ /_______/ _______
________________________________________________________________________
9. Предшествующие за 1 месяц заболевания _______________________________
/-\ /-\ /-\
10. Внутрибольничная инфекция: да| | нет| | неизвестно| |
\-/ \-/ \-/
11. Результат микробиологического исследования
Тип исследуемого материала | Выделенный микроорганизм |
Тип, если известен |
Дата взятия материала |
Гемокультура | |||
Раневой пунктат | |||
Раневой мазок | |||
Мазок из зева | |||
Пунктат из сустава | |||
Другое | |||
Если другое, укажите: |
Анализ производился в лаборатории ______________________________________
________________________________________________________________________
Дата: ________ /_______/ _______
/-\
12. Исход: выздоровел| |; умер (дата) ________ /_______/ _______
\-/
Причина смерти:_________________________________________________________
13. Предрасполагающие факторы:
/-\ /-\ /-\
Алкоголизм да| | нет| | не известно| |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Диабет да| | нет| | не известно| |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Стероиды да| | нет| | не известно| |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Травма да| | нет| | не известно| | если да, укажите ____________
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Расчесы после укуса насекомых да| | нет| | не известно| |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Внутривенные вливания да| | нет| | не известно| |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Недавние роды да| | нет| | не известно| |
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Путешествия да| | нет| | не известно| | если да, то куда __
\-/ \-/ \-/
________________________________________________________________________
14. Когда появился первый признак стрептококкового заболевания _________
________________________________________________________________________
/-\ /-\ /-\
15. Поступил из учреждения: школа| |ДЦУ| | другое| |если другое, укажите
\-/ \-/ \-/
________________________________________________________________________
16. Контакты с больными ангиной (другие формы стрептококковой инфекции
за последние 1-2 недели):
/-\ /-\ /-\
домашние| | служебные| | другие| | если другие, укажите: ___________
\-/ \-/ \-/
____________________________________________________________________
17. Анкета заполнена (кем) _____________________________________________
Тел.____________________ дата ________ /_______/ _______
Начальник Управления организации |
Ш.М. Гайнулин |
Зав. отделом организации надзора |
И.Н. Лыткина |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.