Приложение 12. Заявка на специфические лекарственные препараты

Приложение 12

                                                             Согласовано:

                              Главный специалист Комитета здравоохранения

                                                    ______________ Ф.И.О.

                                                  "___" _________ 2002 г.

            Заявка на специфические лекарственные препараты

    По профилю "________" на 2003 г. __________________ (шифр ______)

                                     (наименование ЛПУ)               

           Фактический объем финансирования _________ 2002 г.          

N п/п	Наименование препарата	Ед. изм.	Заявка на 2002 г.	Фактичес- кий расход за 11 мес. 2002 г.	Остаток на 01.12.03 г.	Заявка на 2003 г.	Цена отпускная гос. склада 01.10.02 г.	Сумма

Главный врач  ______________    _______________    ______________________

                                    Подпись                 Ф.И.О.

Зав. аптекой  ______________    _______________    ______________________

                                    Подпись                 Ф.И.О.

Гл. бухгалтер ______________    _______________    ______________________

                                    Подпись                 Ф.И.О.

Печать ЛПУ