Приложение. Порядок и условия предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС

Приложение
к приказу Комитета
здравоохранения г. Москвы
и Московского городского ФОМС
от 12 июля 2002 г. N 352/75

Порядок и условия
предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС

ГАРАНТ:

См. Порядок и условия предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС, утвержденные приказом Департамента здравоохранения г. Москвы и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 14 ноября 2008 г. N 931/131

1. В рамках Московской городской программы ОМС лечебно-профилактическими учреждениями, участвующими в системе ОМС г.Москвы, медицинская помощь предоставляется следующим категориям граждан:

- застрахованным по ОМС в г.Москве;

- застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ (далее - иногородние граждане);

- неидентифицированным в системе ОМС по объективным причинам (далее - неидентифицированные пациенты).

2. К неидентифицированным пациентам относятся:

- дети в возрасте до трех месяцев, не имеющие свидетельства о рождении, один из родителей, усыновителей или опекунов которых подлежит обязательному медицинскому страхованию в г.Москве, за исключением детей иногородних работников московских предприятий;

- лица без определенного места жительства (без паспорта или с паспортом РФ, но при отсутствии регистрации по месту пребывания в г.Москве), в том числе дети в возрасте до 14 лет, проходящие оформление в дом ребенка, в детский дом или приемник;

- лица, поступившие в медицинское учреждение для оказания экстренной медицинской помощи без полиса ОМС или паспорта и неидентифицированные в период лечения, что подтверждается отрицательным результатом обращения в Единый регистр застрахованных по ОМС.

3. Экстренная и неотложная медицинская помощь в г.Москве на догоспитальном этапе и в период госпитализации предоставляется застрахованным по ОМС в г.Москве, иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам бесплатно в объеме Московской городской программы ОМС за счет средств городского бюджета и обязательного медицинского страхования независимо от наличия полиса ОМС. В период лечения медицинские учреждения проводят мероприятия по идентификации пациентов в целях установления страховщика.

Экстренная и неотложная медицинская помощь в г.Москве на догоспитальном этапе и в период госпитализации иностранным гражданам предоставляется бесплатно до устранения угрозы жизни больного и возможности транспортировки и оплачивается за счет средств бюджета.

4. Граждане, застрахованные по ОМС в г.Москве, получают медицинскую помощь при предъявлении полиса ОМС или карточки медицинского страхования (при первичном обращении в медицинское учреждение, кроме полиса ОМС, необходимо предъявить паспорт). Прикрепление застрахованных по ОМС в г.Москве на медицинское обслуживание в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту фактического проживания, не соответствующего регистрации по месту жительства, осуществляется на основании личного заявления на имя главного врача.

Плановая стационарная медицинская помощь гражданам, застрахованным по ОМС в г.Москве, предоставляется по направлению амбулаторно-поликлинического учреждения.

Медицинская помощь застрахованным по ОМС в г.Москве в ведомственных и негосударственных медицинских учреждениях, участвующих в реализации Московской городской программы ОМС, предоставляется в соответствии с установленными Комитетом здравоохранения Москвы квотами объемов (видов) медицинской помощи на основании направления, выданного амбулаторно-поликлиническим учреждением.

5. Иногородним гражданам плановая амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь в объеме Московской городской программы ОМС предоставляется в медицинских учреждениях Комитета здравоохранения Москвы на основании направления, выданного управлением здравоохранения административного округа г.Москвы либо Комитетом здравоохранения Москвы (по подчиненности учреждения) - при предъявлении территориального полиса ОМС и паспорта (при отсутствии полиса ОМС по объективным причинам - только паспорта, а для детей - паспорта одного из родителей или их законных представителей).

В случае необходимости (по объективным причинам) осуществляется прикрепление на медицинское обслуживание иногородних граждан к амбулаторно-поликлиническому учреждению на основании направления, выданного управлением здравоохранения административного округа г.Москвы либо Комитетом здравоохранения Москвы (по подчиненности учреждения).

Плановая стационарная медицинская помощь в объеме Московской городской программы ОМС в больничных учреждениях Комитета здравоохранения Москвы иногородним гражданам предоставляется по направлению, выданному Комитетом здравоохранения Москвы или управлением здравоохранения административного округа г.Москвы (по подчиненности учреждения) - при предъявлении территориального полиса ОМС и паспорта (при отсутствии полиса ОМС по объективным причинам - только паспорта, а для детей - паспорта одного из родителей или законных представителей).

Прикрепление на медицинское обслуживание к амбулаторно-поликлиническому учреждению жителей Московской области, имеющих регистрацию по месту жительства в Московской области, но фактически проживающих в г.Москве, осуществляется по решению главного врача в соответствии с ресурсными возможностями учреждения (мощностью, укомплектованностью медицинскими кадрами и т.д.) на основании письменного заявления.

Плановая госпитализация жителей Московской области осуществляется по направлению амбулаторно-поликлинического учреждения г.Москвы, к которому они прикреплены на медицинское обслуживание, либо по направлению Комитета здравоохранения Москвы при наличии направления Министерства здравоохранения Московской области.

6. Предоставление плановой амбулаторно-поликлинической медицинской помощи неидентифицированным пациентам осуществляется по решению главного врача медицинского учреждения по месту их фактического пребывания в Москве. Стационарная медицинская помощь предоставляется по направлению Комитета здравоохранения Москвы.

7. Плановая медицинская помощь ветеранам Великой Отечественной войны, проживающим в государствах Балтии и временно находящимся в Российской Федерации, оказывается в объеме Московской городской программы ОМС по предъявлению документа, удостоверяющего личность, и одного из следующих удостоверений: "Инвалид Великой Отечественной войны", "Участник войны", "Ветеран Великой Отечественной войны".

8. Диагностическое обследование и консультативная помощь назначаются по показаниям лечащим врачом - врачом, оказывающим медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении.

Лечащим врачом осуществляется выбор специалистов при проведении консультаций и выбор лекарственных средств, материалов и изделий медицинского назначения.

9. Реализация права на выбор застрахованными по ОМС медицинского учреждения в системе ОМС осуществляется на основании личного заявления на имя главного врача.

Помощь на дому оказывается гражданам, проживающим на территории обслуживания амбулаторно-поликлинического учреждения.

Реализация права застрахованных по ОМС на выбор врача, в том числе семейного и лечащего, осуществляется с учетом согласия врача.

10. Медицинское учреждение обеспечивает граждан полной и доступной информацией о порядке и условиях предоставления медицинской помощи, о видах медицинских услуг, в том числе оказываемых бесплатно в рамках Московской городской программы ОМС.

11. Страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС, рассматривает обращения застрахованных в целях обеспечения защиты их прав на получение медицинской помощи в рамках Московской городской программы ОМС. В случае наличия в обращениях претензий к организации и (или) качеству лечения страховая медицинская организация проводит целевую экспертизу качества медицинской помощи. При подтверждении жалоб застрахованных страховая медицинская организация принимает меры для предоставления необходимых им отдельных видов медицинской помощи в иных медицинских учреждениях, состоящих с ней в договорных отношениях.

12. При получении медицинской помощи застрахованным по ОМС в г.Москве иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам обеспечиваются права, установленные Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

В случае нарушения его прав пациент может обратиться:

- к руководителю или иному должностному лицу медицинского учреждения, в управление здравоохранения административного округа г.Москвы, Комитет здравоохранения Москвы;

- в страховую медицинскую организацию, взявшую на себя ответственность по оплате медицинской помощи, предоставляемой пациенту, и защите его прав;

- в Городскую арбитражную экспертную комиссию - в случае если претензии пациента уже рассматривались страховой медицинской организацией и не были удовлетворены. Заявления для передачи в комиссию принимаются Управлением организации ОМС Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, тел.: 952-93-21;

- в суд.