Приложение 3. Формы документов

Приложение 3
к постановлению Правительства Москвы
от 24 января 2006 г. N 39-ПП

Формы документов

2. Форма задания
на проектирование (реконструкцию, дооборудование, реновацию) убежища гражданской обороны

_________________________________________________________________________

  (Адрес намечаемого строительства с указанием административного округа,

_________________________________________________________________________

    района, улицы, номера дома, владения, корпуса и почтового индекса)

_________________________________________________________________________

1. Застройщик ___________________________________________________________

                    (Организация, ведомственная принадлежность,

_________________________________________________________________________

                          адрес, номер телефона)

2. Заказчик проекта _____________________________________________________

                        (Организация, юридический адрес с указанием

_________________________________________________________________________

     административного округа, района, улицы, номера дома, владения,

_________________________________________________________________________

           корпуса и почтового индекса, наименование должности,

_________________________________________________________________________

                  Ф.И.О. руководителя и номер телефона)

_________________________________________________________________________

3. Проектировщик ________________________________________________________

                     (Организация, юридический адрес с указанием

_________________________________________________________________________

     административного округа, района, улицы, номера дома, владения,

_________________________________________________________________________

           корпуса и почтового индекса, наименование должности,

_________________________________________________________________________

                  Ф.И.О. руководителя и номер телефона)

_________________________________________________________________________

4.  Наличие   защитных   сооружений   гражданской   обороны,   отвечающих

требованиям  норм   проектирования   "Инженерно-технических   мероприятий

гражданской обороны" на  предприятии  (объекте)  и  на  территории  рядом

расположенных объектов в пределах нормативного радиуса  сбора  укрываемых

_________________________________________________________________________

                  (Количество, класс, тип, вместимость)

5. Категория предприятия (объекта) по гражданской обороне _______________

_________________________________________________________________________

          (Особой важности, первая, вторая, некатегорированный)

6. Категория предприятия (объекта) по пожарной опасности ________________

_________________________________________________________________________

                             (А, Б, В, Г, Д)

7. Запроектировать убежище гражданской обороны:

- класс ________________________________________________________________;

- тип __________________________________________________________________;

- режимы вентиляции ____________________________________________________;

- общее количество укрываемых _______ чел., в том числе:

  мужчин ________ чел., женщин ______ чел.;

- количество нетранспортабельных больных ______ чел., штатная численность

  медицинского и обслуживающего (технического) персонала __________ чел.,

  (для учреждений здравоохранения и лечебно-оздоровительных учреждений);

- предназначение (использование) помещений в мирное время _______________

_________________________________________________________________________

             (Подземные гаражи-стоянки, торговые, спортивные,

________________________________________________________________________;

                        складские и др. помещения)

8. При разработке проекта убежища гражданской  обороны  руководствоваться

действующими  в  Российской  Федерации  законодательством,  строительными

нормами и правилами, стандартами в области  гражданской  обороны,  защиты

населения территорий от чрезвычайных ситуаций.

9. Проект согласовать с Управлением гражданской защиты Москвы.

10. Дополнительные (особые) требования __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заказчик                               Согласовано

____________________________________

(Наименование  должности,   название        (Штамп Управления

организации,   фамилия   и  инициалы        гражданской защиты Москвы

руководителя, подпись, дата, печать,        установленного образца)

удостоверяющая  подлинность  подписи

должностного лица)

     Разработчик

____________________________________

(Наименование  должности,   название

организации,   фамилия   и  инициалы

руководителя, подпись, дата, печать,

удостоверяющая  подлинность  подписи

должностного лица)

5. Форма заявления
на выдачу заключения о соответствии объекта соискателя лицензии (сертификата) требованиям по гражданской обороне и предупреждению чрезвычайных ситуаций

                                                    Начальнику Управления

                                               по обеспечению мероприятий

                                         гражданской защиты города Москвы

________________________________________

(Дата и регистрационный номер документа)

                           О выдаче заключения

Соискатель лицензии ____________________________________________________

                             (Организационно-правовой статус,

_________________________________________________________________________

                          название организации)

Юридический адрес _______________________________________________________

                       (Административный округ, район, улица, номер

_________________________________________________________________________

            дома, владение, корпус, почтовый индекс, телефон)

в лице __________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., наименование должности руководителя)

просит выдать заключение о соответствии соискателя лицензии  лицензионным

требованиям и условиям на право разработки раздела "Инженерно-технические

мероприятия   гражданской   обороны.   Мероприятия   по    предупреждению

чрезвычайных ситуаций" проектов строительства.

     Приложение: ________________________________________________________

                 (Документы, которые представил заявитель с указанием

_________________________________________________________________________

      количества листов в каждом приложении и числа их экземпляров)

Руководитель организации ________________________   _____________________

                         (Наименование должности)      (Личная подпись,

                                                      инициалы и фамилия)

     М.П.

     Комплект документов по перечню сдал

___________________           ___________________________________________

      (Дата)                       (Личная подпись, Ф.И.О. сдавшего)

     Комплект документов по перечню получил

                                     (Штамп Управления гражданской защиты

                                         Москвы установленного образца)

Примечание: Заявление оформляется на бланке организации с указанием реквизитов. На заявлении ставится печать, удостоверяющая подлинность подписи должностного лица. Копии документов, представляемые для получения соискателем лицензии, должны быть заверены в установленном порядке.

7. Форма заявления
на выдачу маршрутного листа на перевозку опасных грузов автомобильным транспортом по г. Москве

                                                    Начальнику Управления

                                               по обеспечению мероприятий

                                         гражданской защиты города Москвы

________________________________________

(Дата и регистрационный номер документа)

_______________________________________ просит Вас определить специальный

  (Название организации перевозчика)

маршрут перевозки опасных грузов (ОГ) по г. Москве.

1. Предполагаемые   маршруты   движения   транспортных   средств   и   их

   протяженность (км):

-  ______________________________________________________________________

               (Наименование улиц, дорог, протяженность)

-  ______________________________________________________________________

               (Наименование улиц, дорог, протяженность)

2. Количество транспортных средств, перевозящих груз одновременно:

_________________________________________________________________________

3. Транспортное средство и вес перевозимого груза (т, кг, л):

-  ______________________________________________________________________

           (Марка автомобиля, государственный номер, вес груза)

-  ______________________________________________________________________

           (Марка автомобиля, государственный номер, вес груза)

4. Техническое наименование опасного груза ______________________________

   - класс и подкласс опасности груза по ГОСТ 19433-88 __________________

   - код экстренных мер (КЭМ) ___________________________________________

   - код вещества по списку ООН _________________________________________

5. Грузоотправитель: ____________________________________________________

                               (Наименование организации,

_________________________________________________________________________

                    юридический адрес, номер телефона)

Грузополучатель: ________________________________________________________

                                (Наименование организации,

_________________________________________________________________________

                    юридический адрес, номер телефона)

6. Пункт (место) загрузки (налива) ______________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Почтовый адрес)

Пункт (место) выгрузки (слива) __________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Почтовый адрес)

7. Получатель маршрутного листа _________________________________________

                                           (Должность,

_________________________________________________________________________

                         Ф.И.О., номер телефона)

     Приложение: ________________________________________________________

                   (Документы, которые представил заявитель с указанием

_________________________________________________________________________

      количества листов в каждом приложении и числа их экземпляров)

Руководитель организации

________________________     _____________________________________

(Наименование должности)      (Личная подпись, инициалы, фамилия)

     М.П.

     Комплект документов по перечню сдал

___________________                    __________________________________

      (Дата)                           (Личная подпись, Ф.И.О. сдавшего)

     Комплект документов по перечню получил

                                     (Штамп Управления гражданской защиты

                                         Москвы установленного образца)

Примечание: Заявление оформляется на бланке организации с указанием реквизитов. Подлинность подписи должностного лица удостоверяется печатью.

8. Форма разрешения
(маршрутного листа) на перевозку опасного груза автомобильным транспортом

                                     Управление гражданской защиты Москвы

                                                  Утверждаю

                                     ____________________________________

                                        (Наименование должности лица,

                                     ____________________________________

                                            утвердившего документ)

                                     ____________________________________

                                          (Личная подпись, фамилия и

                                     ____________________________________

                                         инициалы, дата утверждения)

Срок действия

с  "__" __________ 200_ г.

до "__" __________ 200_ г.

                            Маршрутный лист N

          на перевозку опасного груза автомобильным транспортом

Наименование организации

Наименование улиц, дорог по которым проследуют транспортные средства

В тех случаях, когда перечень маршрутов следования транспортных средств не помещается в отведенном поле бланка, оформляется приложение к маршрутному листу. В поле бланка делается запись: "Согласно приложению к маршрутному листу на ____ листах". Фон бланка - бледно-красный цвет, надпись "Перевозка Опасных Грузов" - белый цвет.

Гос. номер транспорта

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

Техническое наименование груза

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

Класс и подкласс опасного груза по ГОСТу 19433-88

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

Код экстренных мер (КЭМ) /----------------------------------------------\

                         \----------------------------------------------/

N вещества по списку ООН /----------------------------------------------\

                         \----------------------------------------------/

Общий вес груза на одном транспортном средстве /------------------------\

                                               \------------------------/

Количество транспортных средств, перевозящих груз одновременно

/---\- авто.

\---/

Когда и кем утвержден План действий в аварийных ситуациях

                         Особые условия движения

                           (нужное подчеркнуть)

1. Допустимая скорость движения: 50 км/час.

2. Движение не далее второй полосы, за исключением  поворота  налево  или

   разворота.

3. Движение только в ночное время (с 01.00 до 06.00).

4. Движение только в дневное время (с 06.00 до 18.00).

5. Запрещено использование прицепов.

6. Дополнительное  оборудование  автомобиля   средствами   индивидуальной

   защиты водителя (костюм Л-1, противогаз ГП-7).

7. Сопровождение:  патрульным  автомобилем  ГИБДД;  Московской  городской

   поисково-спасательной службой.

Почтовый адрес и телефон грузоотправителя

Почтовый адрес и телефон грузополучателя

Адрес и наименование мест загрузки (налива) и  выгрузки  (слива)  опасных

грузов

Протяженность маршрутов в км. /-----------------------------------------\

                              \-----------------------------------------/

Почтовый адрес промежуточных пунктов, куда, в случае необходимости, сдать

груз

Места заправок топливом

Руководитель автотранспортного предприятия

или автотранспортного отделения

промышленного предприятия     __________________   ______________________

                               (Личная подпись)     (Инициалы и фамилия)

                              М.П.

Примечание: Без подписи и печати, удостоверяющих подлинность подписи должностного лица автотранспортного предприятия или автотранспортного отделения промышленного предприятия, маршрутный лист является недействительным.

Приложение
к маршрутному листу на перевозку
опасного груза по г. Москве N __

                                     Управление гражданской защиты Москвы

                                                  Утверждаю

                                     ____________________________________

                                        (Наименование должности лица,

                                     ____________________________________

                                            утвердившего документ)

                                     ____________________________________

                                          (Личная подпись, фамилия и

                                     ____________________________________

                                         инициалы, дата утверждения)

Срок действия

с  "__" __________ 200_ г.

до "__" __________ 200_ г.

Наименование улиц, дорог по которым проследуют транспортные средства:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель автотранспортного предприятия

или автотранспортного отделения

промышленного предприятия ________________  _____________________  ______

                          (Личная подпись)  (Расшифровка подписи)  (Дата)

                          М.П.