Методические рекомендации N 24 "Вакцинопрофилактика гепатита В в отделениях гемодиализа; опыт применения вакцины "Комбиотех" (утв. Департаментом здравоохранения Правительства Москвы)

Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в отделениях гемодиализа

Пути передачи и скорость инфицирования определяют комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и диктуют стратегию профилактики HBV-инфекции в условиях лечения ПГД. HBsAg-позитивные больные должны получать лечение гемодиализом в отдельных помещениях или вместе с теми, у кого в крови определяются протективные антитела. Для предотвращения передачи инфекции через наружные поверхности мониторов диализные аппараты закрепляются за инфицированными пациентами. Для этих целей используется регулярное тестирование пациентов на маркеры HBV-инфекции.

Кроме того, носители HBsAg должны иметь отдельные помещения для переодевания, а перемещения по отделению должны быть спланированы так, чтобы минимизировать их контакт с незараженными больными.

Медицинский персонал отделений гемодиализа должен быть вакцинирован против гепатита В и выполнять следующие требования: защитные перчатки менять после окончания каждой манипуляции с больным при переходе к следующему пациенту, использовать эффективные дезинфицирующие средства и соблюдать правила личной гигиены. Использованные расходные материалы и др. должны обеззараживаться и утилизироваться после каждой диализной смены.

Указанные "универсальные меры профилактики" в обязательном порядке подкрепляются вакцинацией больных. В связи с широким распространением HBV-инфекции в отделениях гемодиализа важным условием отбора пациентов для иммунизации является предварительное исследование вирусных маркеров с целью исключения лиц, уже перенесших гепатит В или страдающих острой или хронической формой этой инфекции. Определение только HBsAg не является достаточным критерием такого отбора, поскольку не позволяет выявить реконвалесцентов острого гепатита В, в крови которых обычно присутствуют HBcoreАb и/или HBsAb. Обязательное исследование этих антител наряду с HBsAg исключит неоправданное применение вакцины у тяжелого контингента больных с тХПН, что имеет как медицинские, так и экономические преимущества.

Дополнительные исследования необходимы для уточнения показаний к вакцинации больных с изолированными HBcoreАb. Вопрос о целесообразности иммунизации при их выявлении представляется неоднозначным и должен решаться индивидуально.

Для выбора тактики вакцинопрофилактики гепатита В у пациентов на гемодиализе важное значение имеет скорость заражения после начала заместительной почечной терапии. Слабый ответ на вакцинацию к 3 - 4 месяцу увеличивает вероятность инфицирования и определяет необходимость дальнейших исследований по поиску предикторов низкой эффективности иммунизации, а также по разработке методов улучшения ее результатов.

Иммунные нарушения при хронической почечной недостаточности

Первые сообщения о том, что ХПН свойственны элементы иммунодефицита, были опубликованы в еще 1957 году (Dummin G.J. и соавт.), а в 1998 году Doherty и соавт. определили это состояние как "иммунный дефект уремии". Первоначально считалось, что расстройства иммунитета при тХПН, в основе которых лежит Т-клеточная дисфункция, связаны, главным образом, с нарушением процесса пролиферации Т-клеток или с повреждением механизма выработки интерлейкина-2 (IL-2) и некоторых других цитокинов. Несмотря на то, что в количественном отношении уровень основных иммуноглобулинов в плазме (IgG, IgA, IgM) при тХПН обычно остается нормальным, специфический антительный ответ оказался подавленным.

Исследования последних лет подтвердили представления о преимущественном повреждении при уремии клеточного иммунитета и, в частности, расстройствах Т-клеточной активации. Однако оказалось, что уменьшение образования IL-2 является следствием, а не причиной, как это считалось ранее, иммунодефицита, свойственного тХПН. Наиболее вероятной причиной такой иммунной дисфункции является снижение экспрессии молекул В7-2 на поверхности моноцитов на 30 - 40% по сравнению со здоровыми. Молекулы В7 образуются антигенпредставляющими клетками (АПК), в роли которых выступают моноциты, и наряду с антигеном стимулируют активность CD4+Т-лимфоцитов хелперов. В условиях повреждения процесса костимуляции происходит снижение продукции фактора роста Т-клеток IL-2.

Таким образом, пониженная активация Т-лимфоцитов хелперов при тХПН возникает в результате первичной дисфункции АПК. Это подтверждается исследованиями in vitro, результаты которых свидетельствуют о том, что при сохраненной костимуляции функциональная активность Т-клеток не нарушается.

У больных с тХПН, инфицированных HBV, функциональный дефект СБ4+Т-лимфоцитов хелперов сказывается как на функции цитотоксических Т-клеток, так и на активности В-лифоцитов, вырабатывающих антитела против зависимых от состояния Т-лимфоцитов вирусных антигенов (HBsAg). Следует также учитывать, что на характер иммунного ответа при HBV-инфекции у пациентов на гемодиализе может также оказывать влияние выработка провоспалительных цитокинов.

Клинически нарушение функции АПК при уремии проявляется склонностью к персистированию вируса, низким уровнем или даже отсутствием цитолиза, а также слабым образованием HBs-антител. Таким образом, иммунодефицит, свойственный ХПН, способен не только изменять течение и исход HBV-инфекции в условиях заместительной терапии, но также влиять на результаты вакцинопрофилактики гепатита В у этого контингента больных.

Иммунизация против гепатита В больных, получающих лечение ПГД

Активная вакцинация против гепатита В начала проводиться в мире с конца 70-х годов. После удачного опыта иммунизации здоровых людей, первые результаты ее применения у больных на гемодиализе оказались обескураживающими. По сравнению со здоровыми, у которых частота ответа на вакцинацию достигала в среднем 95%, в диализной популяции образование антител оказалось подавленным, а применение вакцины в обычной дозировке было малоэффективным. В связи с этим современные подходы к вакцинопрофилактике гепатита В у больных с тХПН предполагают использование двойных доз вакцины, назначаемых, как правило, по усиленным схемам. Фирмы производители вакцин рекомендуют разные схемы иммунизации против гепатита В для больных, получающих лечение ПГД. Наиболее часто применяется режим вакцинации 0-1-2-6 месяцев. Ряд авторов рекомендуют также бустерную вакцинопрофилактику через 12 месяцев.

Эффективность иммунизации оценивается по величине титра антител к HBsAg через 7 месяцев после первого введения вакцины. Общепринятым критерием успешной вакцинации является титр антител, превышающий 10 мМЕ/мл. Вместе с тем в ряде публикаций было показано, что в тех случаях, когда титр HBsAb не достигает 100 мМЕ/мл, происходит его быстрое снижение до неопределяемого в крови уровня. В связи с этим выделяют три варианта ответа на вакцинацию. При титре антител менее 10 мМЕ/мл иммунизация считается неэффективной (отрицательный результат); при титре в интервале от 10 до 99 мМЕ/мл - недостаточной (слабый ответ); наконец, если величина титра HBsAb достигает или превышает уровень 100 мМЕ/мл, - признается эффективной (достаточный ответ).

Многочисленные сообщения о результатах вакцинопрофилактики гепатита В в центрах ПГД различных стран свидетельствуют о том, что, несмотря на усиленную модификацию, число больных, у которых титр антител достиг протективного уровня, существенно уступает здоровой популяции. В частности, Mitwalli, 1996; Peces и соавт., 1997; Khan и соавт., 1996; Navarro и соавт., 1996; Kaperonis и соавт., 1999 наблюдали ответ на вакцину в титре свыше 10 мМЕ/мл соответственно у 66,7%, 72,5%, 74%, 76,6%, 79% и максимально Bergia и соавт., 1992 - у 81,4% вакцинированных диализных пациентов. Такие результаты определяют необходимость поиска методов повышения эффективности вакцинации против гепатита В у больных на ПГД.

Результаты применения вакцины "Комбиотех"

В России зарегистрировано несколько вакцин против гепатита В - рекомбинантная дрожжевая жидкая вакцина производства ЗАО НПК "Комбиотех", Engerix-B, H-B-Vax II, Heberbiovac, Shanvac-B. В системе лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения города Москвы в последние годы широко применяется вакцина "Комбиотех". Вакцина представляет собой сорбированный на геле алюминия гидроксида белок (HBsAg), синтезированный рекомбинантным штаммом дрожжей и содержащий антигенные детерминанты поверхностного антигена вируса гепатита В. 1 мл вакцины содержит 20 +- 5 мкг HBsAg, 0,5 мг алюминия гидроксида и 50 мкг мертиолята.

Результаты использования вакцины "Комбиотех" проанализированы у 120 пациентов, получавших лечение в отделениях гемодиализа Москвы. В группе вакцинированных оказалось 56 женщин и 64 мужчины в возрасте от 24 до 68 лет (42,1 +- 16,8 года). Срок лечения ПГД колебался от 1 до 20 месяцев (9,8 +- 7,2 мес). Показатель адекватности ПГД - индекс KT/V оказался равным в среднем 1,3 - 0,6. Концентрация альбумина в сыворотке крови составляла 41,7 +- 1,2 г/л.

Вакцина "Комбиотех" вводилась глубоко в дельтовидную мышцу в дозе 40 мкг. Была апробирована схема 0-1-2-6 месяцев, наиболее часто применяемая с другими вакцинами, имеющими аналогичную дозировку. Место инъекции до и после введения обрабатывали 70% спиртом. При иммунизации пациентов с тХПН, получавших лечение ПГД, не было отмечено серьезных осложнений. Вакцина зарекомендовала себя как безопасная и хорошо переносимая данной категорией больных. Нежелательные явления проявлялись только после ее первого введения и были зафиксированы в единичных случаях (таблица 1).

Таблица 1

Частота побочных эффектов при применении вакцины "Комбиотех" у пациентов с тХПН, получавших лечение ЛГД

Через 3 месяца от начала вакцинации, т.е. после введения трех из четырех доз вакцины, общее число больных с положительным ответом составило 89 (74%). К седьмому месяцу (через 30 дней после окончания вакцинации) число таких пациентов увеличилось до 102 (85%). При этом через 3 месяца титр протективных антител ниже 10 мМЕ/мл определялся у 31 (26%), а через 7 месяцев - у 18 пациентов (15%). Уровень сероконверсии (титр анти-HBs от 10 до 99 мМЕ/мл) к 3 месяцу был отмечен у 23 больных (19%), к 7 месяцу - у 19 (16%). Число случаев с развитием серопротекции (титр анти-НВs >= 100 мМЕ/мл) через 3 месяца составило 66 (55%), через 7 месяцев - 83 (69%). Средний геометрический титр протективных антител к 3 месяцу оказался равным 79,4 мМЕ/мл, а к 7 месяцу достиг 170,97 мМЕ/мл.

Таким образом, вакцина "Комбиотех" показала свою эффективность и безопасность у больных с тХПН, получающих лечение ПГД, при применении в дозе 40 мкг по схеме 0-1-2-6 мес. В случае применения у гемодиализных больных других вакцин необходимо их дополнительное изучение.

Противопоказаниями к применению вакцины считаются повышенная чувствительность к дрожжам или другим компонентам вакцины, лихорадочные состояния, острая патология или обострения хронических заболеваний. Необходимы дальнейшие исследования для решения вопроса о возможности иммунизации вакциной "Комбиотех" в тех случаях, когда тХПН возникала в исходе нефропатии, вызванной коллагенозами, васкулитами или ревматоидным артритом, особенно при сохранении клинико-лабораторных проявлений активности основного заболевания.

Новые подходы к вакцинопрофилактике гепатита В в условиях лечения гемодиализом

В современных условиях целесообразно выделить четыре основных направления оптимизации вакцинопрофилактики гепатита В у больных уремией:

Изменение способа вакцинации против гепатита В получило развитие после исследований Miller и соавт., 1983, которые показали, что внутрикожное введение 2 мкг вакцины здоровым волонтерам по схеме 0-1-6 мес. позволило добиться степени иммунизации, близкой к той, что была получена при назначении стандартной дозы внутримышечно по аналогичной схеме.

В 1991 году Ono и Kashiwagi сообщили об удачном внутрикожном применении вакцины по 5 мкг каждые 2 недели у больных, получавших лечение ПГД. Авторы отмечали, что внутрикожный способ введения вакцины не уступал внутримышечному как по уровню титра антител к HBsAg, так и по числу больных, у которых развился достаточный уровень противовирусной защиты. В то же время, нарастание титра анти-HBs при интрадермальном введении вакцины происходило у этих пациентов существенно быстрее по сравнению с внутримышечным. Минимально допустимый в качестве защитного титр антител свыше 10 мМЕ/мл при внутрикожном способе вакцинации был отмечен уже через неделю после назначения вакцины, а при введении в мышцу - не ранее, чем через 8 недель. Столь быстрое развитие положительного ответа особенно актуально при лечении ПГД в условиях риска раннего инфицирования. Среди преимуществ внутрикожного способа вакцинации следует подчеркнуть существенный экономический эффект по сравнению со стандартным внутримышечным введением.

Подтверждением эффективности внутрикожного метода вакцинопрофилактики HBV-инфекции явились исследования Marangi и соавт., 1994, которые назначали вакцину по 5 мкг каждые 2 недели в небольшой группе больных, у которых внутримышечное введение по схеме 0-1-2-6-12-18 месяцев оказалось неэффективным. Уже через 2 месяца после перехода на внутрикожный способ первоначально резистентные к ней пациенты имели достаточный уровень противовирусной защиты. В то же время, было отмечено более быстрое снижение концентрации антител у этих больных по сравнению с теми, кто позитивно ответил на стандартную схему вакцинопрофилактики. Положительные результаты внутрикожной вакцинации авторы объясняют возможностью более длительного присутствия антигена в коже и особенностями представления антигена иммунной системе специфическими интрадермальными антигенпредставляющими клетками - клетками Лангерганса, которые оказались более эффективными и менее подвержены влиянию уремии по сравнению с АПК регионарных лимфатических узлов.

Приведенные методы в настоящее время находятся в стадии изучения и клинических испытаний.

Другой путь оптимизации результатов вакцинопрофилактики гепатита В у больных с ХПН предполагает максимально раннюю вакцинацию, поскольку депрессия гуморального иммунитета выявляется уже на начальной стадии почечной недостаточности. По мнению Kohler, 1994, наиболее эффективной вакцинация оказывается в тех случаях, когда она проводится при низком уровне азотемии (концентрация креатинина плазмы не превышает 2 - 3 мг%). Jungers и соавт., 1990 предлагают начинать иммунизацию до тех пор, пока клиренс креатинина не снизился до 20 мл/мин. Преимущества ранней вакцинации при ХПН не ограничиваются увеличением числа пациентов с адекватным ответом на назначение вакцины. Серьезным аргументом в пользу такого подхода является также то обстоятельство, что к моменту начала лечения ПГД у этих больных уже имеется поствакцинальный иммунитет. В результате исчезает опасность раннего инфицирования HBV, которой подвергаются пациенты, вакцинированные лишь в начале лечения диализом. Такая угроза связана с фактором времени, которое необходимо для образования защитных антител после назначения вакцины. Обычно этот интервал составляет 2 - 3 месяца, но, как было показано выше, именно на этот период приходится пик инфицирования.

Защита от HBV-инфекции на протяжении первых двух месяцев заместительной терапии до появления достаточного количества защитных антител также может быть достигнута при применении специфического гепатит В-иммуноглобулина [Савин, 1996].

Еще одно направление в повышении эффективности вакцинации против гепатита В при тХПН предполагает использование препаратов, стимулирующих иммунный ответ. С этой целью ряд авторов с успехом применили следующие подходы:

Попытки применения вакцины одновременно с малыми дозами интерлейкина-2 у первоначально резистентных больных с тХПН имели противоречивые результаты и требуют дальнейшего изучения.

Также нуждается в дальнейших исследованиях вакцина третьего поколения, в состав которой включены pre-S1 и pre-S2 эпитопы внешней оболочки вируса. Haubitz и соавт., 1996 сообщили о появлении достаточного титра протективных антител у 71% больных с тХПН, предварительно не ответивших на введение обычной вакцины. В то же время следует отметить, что опыт использования вакцины с pre-S1 и pre-S2 белками в диализной популяции пока невелик.

Формирование поствакцинального иммунитета к вирусу гепатита В у пациентов с уремией имеет избирательный характер, поэтому существенной особенностью организации вакцинопрофилактики гепатита В в условиях лечения ПГД является необходимость контроля титра антител к HBsAg по ходу и после завершения вакцинации. При достижении необходимого уровня антительной защиты (минимально свыше 10 мМЕ/мл, оптимально более 100 мМЕ/мл) в последующем показан ежегодный контроль за концентрацией анти-HBs. В случае уменьшения титра антител ниже протективного уровня рекомендуется ревакцинация.

Таким образом, в целях совершенствования подходов и оптимизации результатов вакцинопрофилактики гепатита В у больных с тХПН, получающих лечение ПГД, необходимо: