Приложение N 1. Стандарты организации наркологической помощи

Приложение N 1

к приказу Департамента

здравоохранения г. Москвы

от 12 марта 2003 г. N 114

Стандарты организации наркологической помощи

Стандарты оказания наркологической помощи - являются принципиальной основой для организации профилактики употребления психоактивных веществ и дифференцированного лечебно-реабилитационного процесса в отношении больных наркологического профиля в наркологических учреждениях.

Эффективность наркологической помощи зависит от правильной организации технологии лечебно-реабилитационного процесса и максимальной индивидуализации применяемых методов и подходов. Настоящие стандарты являются базой для выработки стратегии и тактики профилактической и лечебно-реабилитационной работы, согласованной с международной классификацией болезней МКБ-10, последними исследованиями в области наркологии, психиатрии и психологии. При разработке стандартов учитывался отечественный и зарубежный практический опыт работы с зависимыми больными.

Заболевания, связанные с зависимостью - являются единым болезненным процессом (нозос), имеющим различные клинические формы, в том числе: химические зависимости: алкоголизм, наркомании, токсикомании; пищевые зависимости, гэмблинг и другие формы зависимого поведения, и феноменологически проявляющимся расстройствами влечения. Биологическую основу патогенеза заболеваний, связанных с зависимостью, составляет психический дизонтогенез, этиологически выводимый из биохимических нарушений головного мозга (генетическая предрасположенность, травмы, психические и соматические заболевания), психологической дисгармонии, социо-культурного и этнического рассогласования, а также искаженной информационной среды. Таким образом, современная наркология признает полиэтиологичность или био-психосоциальную природу заболеваний, связанных с зависимостью.

В связи с этим в организацию оказания наркологической помощи входит решение не только медицинских задач, но, прежде всего, организация системного подхода, учитывающего как медицинские, так и психологические, социо-культурные и информационные аспекты лечения и коррекции индивидуального психического дизонтогенеза у больных наркологического профиля.

Одновременно с этим необходимо учитывать, что у большинства больных в случаях формирования ремиссии и остановки болезненного процесса (нозоса) остается сумма предрасполагающих факторов, т.е. сохраняется патологическое состояние (патос), что диктует необходимость длительного медицинского наблюдения и противорецидивного лечения, с одной стороны, и психологической и социо-культурной реабилитации, с другой.

В организации наркологической помощи населению выделяются три основных аспекта, которые определяют вектор развития и совершенствования наркологической службы и повышение ее эффективности:

1. Принцип динамической группировки контингентов и система социального прессинга на потребителей психоактивных веществ.

2. Принцип технологически выстроенной организации профилактики употребления психоактивных веществ и непосредственно лечебно-реабилитационного процесса больных наркологического профиля.

3. Программно-целевой подход в организации работы наркологических учреждений.

Принцип
динамической группировки контингентов и система социального прессинга на потребителей психоактивных веществ

Медицинская помощь конкретному больному должна быть максимально индивидуализирована, а при организации медицинской помощи контингентам больных должен использоваться принцип группировки по однотипности проведения лечебных мероприятий. В здравоохранении принято делить контингенты больных по заболеваниям и остроте процесса. Данный принцип, использующийся в здравоохранении, в наркологии себя не вполне оправдывает.

Это объясняется тем, что основным значимым прогностическим фактором формирования ремиссии является установка больного на отказ употребления психоактивных веществ. Однако закономерности динамики установок у наркологических больных таковы, что при взаимодействии больных с положительными установками и больных, имеющих противоположные установки, - установка на отказ от интоксикантов разрушается (за счет индуцирования синдрома патологического влечения, стереотипов поведения, влияния наркотической субкультуры) и больные возвращаются в патологический круг зависимого поведения.

В настоящее время не существует принципиальной возможности оценить степень выраженности установки больного на отказ от психоактивных веществ. В связи с этим, важнейшей задачей организации наркологической помощи является разделение больных с установками на лечение и больных, у которых такая установка еще не сформировалась, т.е. устранение эффекта индукции одних потребителей психоактивных веществ на других.

Для преодоления этой проблемы предложена организационная система социального прессинга и динамической группировки контингентов, которая разделяла бы группы наркологических больных по величине необходимых усилий для привлечения их в лечебные программы.

Для группы больных с достаточно сформированной установкой на отказ от психоактивных веществ, предусматриваются такие организационные формы лечебных программ, которые учитывают анонимность, добровольность, нестеснение и другие, щадящие социальный статус больных, принципы. Из форм социального прессинга здесь бывает достаточно правильно организованной антинаркотической пропаганды и информирование больных о соответствующих лечебных программах.

Для больных, которые удерживаются в данной лечебной системе, и продолжают употребление психоактивных веществ, должны быть предусмотрены более жестко регламентированные отношения "потребитель-общество" и более жесткие формы организации лечебного процесса: диспансерное наблюдение, недобровольное лечение и т.д.

При сочетании употребления психоактивных веществ и криминальной активности (как правило - это больные с грубыми психическими расстройствами и расстройствами поведения), необходима, наряду с недобровольным лечением, организация принудительного лечения и организация лечебных программ в условиях изоляции, в том числе совместно с правоохранительными органами.

Система предполагает, что каждый больной в каждый момент времени должен делать выбор: на какой основе строить свои взаимоотношения с обществом и лечебными программами. При достаточной информированности о возможных вариантах - это само по себе является фактором, облегчающим больному выбор установки на отказ приема наркотиков.

Система социального прессинга и динамической группировки наркологических больных дает возможность оказать медицинскую, психологическую и социальную помощь, без социального ущемления, на раннем этапе максимальному числу больных, а также рационально распределять материальные ресурсы и медицинские (психологические, социальные) кадры с максимальными вложениями на начальных этапах лечения. Мировой опыт показывает, что популяризация лечебных программ значительно облегчает выявление больных и, прежде всего, самовыявление.

Организация социального прессинга на наркотическую популяцию, включающая работу с организованными коллективами, с семьей по выявлению проблемных лиц, медицинское и медико-психологическое просвещение населения является ключевым звеном профилактики потребления наркотиков и снижения спроса на наркотики. Необходимым в этом направлении работы является внедрение так называемой "Программы помощи служащим и их семьям" для организованных коллективов (трудовых, учебных, военных), которая рекомендована Всемирной Организацией Здравоохранения и Международной Организацией Труда, а также организация постоянно действующих рубрик в средствах массовой информации.

Организация профилактического и лечебно-реабилитационного процесса

В организации непосредственно профилактики употребления психоактивных веществ и лечебно-реабилитационного процесса в наркологии необходимо придерживаться следующих принципов: этапность и очередность проведения мероприятий, длительность, непрерывность и комплексное воздействие. Анализ различных подходов и программ в наркологии показывает, что эффективность лечения, определяемая процентом годовых ремиссий и процентом больных, остающихся в лечебной программе в течение года, зависит не только от качества лечебной программы, но в большой степени от правильной организации лечебного процесса.

Фрагментарность лечения, решение только медицинские# задачи# или решение только социально-психологических проблем, как правило, значительно снижают общую эффективность.

Так, в отечественной наркологии исторически сложилось, что в отношении этих больных решались в основном медико-биологические задачи, а в "западной" наркологии - преимущественно социально-реабилитационные. Оба направления оказались недостаточно эффективными. Практика показывает, что при непременном разнообразии лечебных подходов, эффективной может считаться только полная схема организации лечебно-реабилитационного процесса, дающая не менее 30 - 40% годовых ремиссий при добровольном обращении без специального отбора. Для сравнения в настоящее время эффективность наркологической помощи по различным категориям больных колеблется от 5 до 15%.

Программно-целевой подход в организации наркологической помощи

В рамках развития организационных основ лечебно-реабилитационного процесса предлагается единая технологически взаимосвязанная последовательность мероприятий (программ), имеющих своей целью восстановление процесса психического развития зависимых лиц и снижение спроса на психоактивные вещества, и включающих семь этапов работы по профилактике, лечению и реабилитации наркологических заболеваний:

1. Первичная профилактика (работа с семьей, в организованных коллективах, в том числе с детьми дошкольного возраста). Взаимодействие с заинтересованными ведомствами.

2. Вторичная профилактика (работа с группами риска, контингентами комиссий по делам несовершеннолетних, безнадзорными детьми и подростками, а также лицами с расстройствами поведения). Взаимодействие с семьей, с заинтересованными организациями и ведомствами.

3. Интервенция (первичное консультирование больных, их родственников и граждан и мотивирование больного на включение в лечебную программу);

4. Детоксикация (лечение абстинентного синдрома, соматических, неврологических и острых психопатологических расстройств);

5. Лечение синдрома патологического влечения, аффективных и других расстройств, как преморбидных, так и связанных с хроническим употреблением психоактивных веществ;

6. Психотерапия и коррекция личностных расстройств;

7. Реабилитация и противорецидивные мероприятия (медицинское наблюдение и формирование реабилитационной среды). Взаимодействие семьей, с заинтересованными организациями и ведомствами.

Каждый этап лечебно-реабилитационного процесса предполагает организацию ряда структурных подразделений для дифференцированного решения задач, а также обеспечения последовательности и преемственности работы, в которых реализуются конкретные программы по профилактике, лечению и реабилитации наркологических заболеваний.

Наиболее сильными и проработанными в отечественной наркологии являются четвертый и пятый этапы, характеризующие медико-биологические подходы в наркологии и психиатрии. В то же время, имеется серьезный дефицит психотерапевтических, коррекционных, обучающих и реабилитационных программ (шестой и седьмой этапы).

Трудности организации психотерапии в наркологии состоят в том, что до настоящего времени отсутствует единая общепринятая концепция личности. Этим во многом обусловлен эклектический подход в психотерапии наркологических больных. Не оправдано часто используются манипулятивные методы психотерапии в ущерб развивающим методикам. Организация психотерапии должна быть направлена, прежде всего, на решение конкретных задач больного, развитие и реконструкцию личности, восстановление смыслообразования и формирование социально приемлемых стандартов поведения.

В соответствии с расчетом Минздрава России потребность в реабилитационных койках, в частности для больных наркоманиями, составляет 10% от общего количества больных, а реальная обеспеченность реабилитационными койками составляет 10% от потребности. Исходя из этих расчетов, количество реабилитационных коек для больных наркоманией в Москве должно составлять около 2000. В структуре наркологических учреждений Москвы имеется около 200 реабилитационных коек для всех больных наркологического профиля, что предполагает дальнейшее развитие реабилитационного звена.

В настоящее время разработанных и апробированных отечественных программ реабилитации наркологических больных не существует. Минздравом России рекомендованы к внедрению программы "12-шагов", а также программы групп самопомощи: "АА", "АН", "Ал-Анон", "Нар-Анон", "Ал-Атин", "Ал-Атот", целью которых является организация лечебной субкультуры, психотерапевтической среды, обеспечивающих мобилизацию внутренних ресурсов личности больных и повышающих их адаптивные возможности.

Технологическая схема
профилактического и лечебно-реабилитационного процесса

Этапы		Содержание мероприятий	Место проведения	Сроки
1.	1. 2. 3. 4.	Первичная профилактика. Снижение спроса на наркотики. Формирование информационной среды. Средства массовой информации.	1. Организованные коллективы 2. Работа с семьей. 3. Работа в медицинских учреждениях.	постоянно
2.	1. 2. 3. 4.	Вторичная профилактика. Выявление групп риска. Коррекция девиантного поведения. Коррекция расстройств адаптации.	1. Организованные коллективы. 2. Телефон и служба доверия.	постоянно
3.	1. 2. 3. 4. 5. 6.	Реклама и информирование больных и их родственников. Включение больного в лечебную программу. Преодоление "синдрома отрицания" болезни. Формирование установок на лечение. Первичная диагностика и определение первоочередных мероприятий. Обследование населения и выявление групп риска среди детей и подростков по девиантному поведению.	1. Средства массовой информации. 2. Трудовые и учебные коллективы. 3. Телефон и служба доверия. 4. Анонимный кабинет. 5. Работа "на улице". 6. Программы "снижение вреда".	часы - месяцы
4.	1. 2. 3. 4.	Купирование абстинентного синдрома. Диагностика соматических и неврологических нарушений. Лечение сомато-неврологических нарушений. Лечение острых психических расстройств.	1. Специализированные отделения 2. Отделения детоксикации.	1 - 3 недели
5.	1. 2.	Диагностика базовых и текущих психопатологических расстройств и структуры личности. Лечение синдрома патологического влечения, аффективных расстройств и другой психической патологии.	1. Специализированные отделения.	2 - 4 недели
6.	1. 2. 3. 4. 5.	Диагностика психологического профиля больного. Различные виды психотерапии. Обучающие и тренинговые программы. Физиотерапия. Спорттерапия. Культуртерапия.	1. Специализированные отделения.	4 - 6 недель
7.	1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.	Противорецидивное лечение. Индивидуальная и групповая психотерапия. Семейная терапия. Обучающие программы. Формирование групп взаимной поддержки. Индивидуализированная трудовая деятельность. Ресоциализация.	1. Анонимный кабинет. 2. Дневной и ночной полустационары. 3. Специализированные коммуны. 4. Группы самопомощи. 5. Реабилитационные центры. 6. Общественные движения.	месяцы-годы

Таким образом, внедрение системного подхода в лечебно-профилактической работе является принципиальной особенностью современной организации наркологической помощи населению, что закреплено в настоящих Стандартах как основной принцип организации наркологической помощи в учреждениях, оказывающих наркологическую помощь на территории Москвы.

Первый заместитель Руководителя Департамента здравоохранения

С.В. Поляков