Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к договору от _____________ 200__ г.

                                                      Главному врачу ФГУЗ

                                           "Центр гигиены и эпидемиологии

                                                             в г. Москве"

                                                            А.В. Иваненко

Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                           Ф.И.О. полностью

прошу Вас оформить и зарегистрировать личную медицинскую книжку.

Год рождения _________________

Место жительства (регистрация) __________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование предприятия, административный округ ________________________

_________________________________________________________________________

Подпись заявителя _______________________________________________________

                         Ф.И.О. должностного лица "Учебного Центра",

                                  принявшего заявление