Приложение. Анкета лица, оформляемого на работу с наркотическими средствами и психотропными веществами

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 28 февраля 2006 г. N 99

Анкета
лица, оформляемого на работу с наркотическими средствами и психотропными веществами

    Рекомендуем Вам ознакомиться со всеми пунктами  анкеты и ответить  на

вопросы  полно и  лаконично. Если у Вас  возникли сомнения  в   отношении

каких-либо данных и  уточнить их  не  представляется   возможным,  просим

отметить это в соответствующих пунктах.

    Помните, искажение сведений может   повлиять  на  принятие  решения о

выдаче допуска к  работе с  наркотическими   средствами  и  психотропными

веществами.

1.  Фамилия ___________________________________________________     Место

               (если меняли фамилию, имя или отчество,              для

    Имя _______________________________________________________     фото

               укажите, когда, где и по какой причине)

    Отчество __________________________________________________

2.  Дата рождения _____________________________________________

3.  Место рождения ______________________________________________________

    _____________________________________________________________________

                 (населенный пункт, город, район, область, республика)

4.  ИНН _________________________________________________________________

                 (при наличии)

5.  Гражданство _________________________________________________________

                (если ранее являлись гражданином другого государства,  то

                                    указать какого)

6.  Адрес регистрации по месту жительства _______________________________

    _____________________________________________________________________

7.  Адрес места пребывания ______________________________________________

_________________________________________________________________________

8.  Телефон домашний ____________________________________________________

9.  Телефон рабочий _____________________________________________________

10. Образование и специальность по образованию __________________________

_________________________________________________________________________

 (когда,  какие учебные заведения окончили, серия, N диплома, кем и когда

                                  выдан)

11. Выполняемая  работа с начала  трудовой деятельности (включая  учебу в

учреждениях  среднего и высшего  профессионального  образования,  военную

службу). Заполните таблицу в хронологическом порядке.

Месяц и год		Полное наименование организации	Занимаемая должность	Адрес организации
Дата приема	Дата увольнения

12. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности ______________________

                                                     (когда, за что)

13. Паспорт _____________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

                 (серия, номер, кем и когда выдан)

Я, _____________________________________________________ заверяю, что мои

ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.

"___" ___________ 200 г.                              ___________________

                                                      (подпись, печать)