Приложение 3. Форма внеочередного донесения о возникновении инфекционных и паразитарных заболеваниях, необычных реакциях после применения медицинских иммунобиологических препаратов

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 26 октября 2005 г. N 414

Форма внеочередного донесения о возникновении инфекционных и паразитарных заболеваниях, необычных реакциях после применения медицинских иммунобиологических препаратов

     1. Предварительное донесение должно содержать следующую информацию:

     1.1. Ф.И.О., возраст, адрес по  месту  жительства,  административный

округ, место работы или учебы (при возникновении групповой заболеваемости

-  список  заболевших).  Даты:  заболевания,  обращения,  госпитализации,

смерти.

     1.2.  Место  госпитализации  (наименование  ЛПУ,  отделение),  канал

госпитализации -  плановый  по  направлению  амбулаторно-поликлинического

учреждения, СС И НМЛ и др., направительный диагноз  и  диагноз  лечебного

отделения, тяжесть состояния.

     1.3. Сведения о  прививках  (по  инфекциям,  управляемым  средствами

специфической профилактики).

     1.4. Предполагаемый источник инфекции и фактор передачи (для малярии

и природно-очаговых инфекций - место заражения и вид возбудителя).

     1.5. Результаты лабораторных исследований.

     1.6.  Данные   эпидемиологического   анамнеза   (дата   заболевания,

обращения, и дата выявления инфекционного заболевания в отделении),  дата

вызова  и  осмотра  пациента   врачом   инфекционистом,     диагноз врача

инфекциониста, предполагаемый  источник  инфекции  и  фактор   передачи -

занос, внутрибольничная инфекция, внутриутробное заражение (для малярии и

природноочаговых инфекций - место заражения и вид возбудителя),  места  и

времени контакта с инфекционным больным или носителем, употребление сырой

воды, подозрительных продуктов питания, контакта с больным  животным  или

сырьем   животного   происхождения,   травм,   ожогов,      ран, инъекций

стоматологических, гинекологических, хирургических и др. вмешательств.

     1.7.     Проведенные     противоэпидемические     (профилактические)

мероприятия:

     - кем и на каком  основании  (приказ,  постановление)  в  учреждении

(отделении) введены изоляционно-ограничительные мероприятия (карантин)  и

на какой срок;

     - число контактных больных пациентов и медицинских работников;

     - дата взятия биологического материала у  больных  на  исследование,

проб   с   объектов   внешней   среды,   результаты   микробиологического

исследования биологического материала у больных и медицинских работников,

а также проб объектов внешней среды;

     - другие проведенные противоэпидемические мероприятия в  зависимости

от  нозологической  формы  и  в  соответствии  с требованиями нормативных

правовых документов,   в   том    числе, дезкамерная обработка постельных

принадлежностей,   заключительная   дезинфекция,   исследования   пищевых

продуктов и продовольственного сырья (если они проводились).

     1.8. Выявленные нарушения.

     1.9.  При  представлении  внеочередного  донесения   по     пункту 4

приложения 2 к настоящему приказу "О возникновении групповых инфекционных

заболеваний  бактериальной  и  вирусной  этиологии  у     новорожденных и

родильниц, возникших одновременно в родильном  доме  (отделении)  -  3  и

более;  у  больных  хирургических  отделений  -  3  и  более"  необходимо

дополнительно указывать:

Характер заражения ______________________________________________________

                    (занос, внутрибольничное, внутриутробное заражение)

Характер вмешательства __________________________________________________

Дата вмешательства ______________________________________________________

Принятые меры _____________________________ Дата принятия мер ___________

  (переведен, выписан, изолирован, оставлен в отделении)

     1.10. Внеочередное донесение о необычных реакциях  после  применения

медицинских иммунобиологических препаратов в соответствии с приложением 2

(форма 058\1)   методических   указаний    МУ 3.3.1.1123-02   "Мониторинг

поствакцинальных осложнений и их профилактика" должно содержать следующую

информацию:

     Диагноз: "поствакцинальное осложнение".

     Основные   проявления:   тяжелые   аллергические, со стороны нервной

системы, прочие _________________________________________________________

                            (указать основные симптомы)

Какой препарат введен ________________________ Дата введения ____________

Способ введения _________________________________________________________

Изготовитель ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Серия _________ Контрольный номер ___________

Дата выпуска ____________________ Срок годности _________________________

ЛПУ (место нахождения) __________________________________________________

Дата обращения в ЛПУ "___" _________ 200__ г.

Диагноз:

_________________________________________________________________________

Дата установления диагноза "___" _________ 200__ г.

Ф.И.О. ____________________________________________________ пол _________

Дата рождения (возраст) "___" _________ _____ г. (______________________)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Где работает _______________________________ школа ______________________

Детское учреждение ______________________________________________________

Дата госпитализации "___" _________ 200__ г.

Диагноз при госпитализации ______________________________________________

Дополнительные     сведения,    в      том      числе      сведения     о

контактных ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информацию передал (должность, фамилия, телефон) ________________________

_________________________________________________________________________

Дата извещения "___" _________ 200__ г.

     На каждый случай составляется  акт расследования  необычной  реакции

после применения медицинских иммунобиологических препаратов  составляется

в соответствии с методическими указаниями  МУ  3.3.1.1123-02  "Мониторинг

поствакцинальных   осложнений   и   их   профилактика".       Кроме того,

представляются выписки из истории  развития  ребенка  и  из  "Медицинской

карты стационарного больного".

     На каждый случай летального исхода представляется подробная  выписка

из медицинской документации (медицинская  карта  стационарного  больного,

история развития ребенка и др.).

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     1.10. При  представлении  сведений  об  укусах  бешенными  животными

(пункт 5 приложения 2 к  настоящему  приказу)  обязательно  дополнительно

указать:

Характер укуса _____________________ Место укуса ________________________

Вид животного ______________ Сведения о животном ________________________

Адрес, где произошел укус _______________________________________________

Назначенный курс прививок или наблюдение за животным ____________________

_________________________________________________________________________

     2.  Дополнительные  донесения   должны   содержать     информацию (в

дополнение    к    ранее    представленной)    по     мере     проведения

противоэпидемических (профилактических) мероприятий по локализации  очага

или выявлении новых случаев заболеваний.

     3. Окончательное донесение представляется не позднее,  чем   через 5

дней после ликвидации или локализации очага инфекции и  должно  содержать

следующую информацию:

     3.1.    Общее    количество    пострадавших,     госпитализированных

(наименование инфекционного стационара), летальных исходов;

     3.2. Число заболевших  по  дням  заболевания  и  отделениям   и дата

выявления и регистрации.

     3.3. Результаты лабораторных и инструментальных исследований, в  том

числе объектов внешней среды.

     3.4.  Выявленные  нарушения,  повлекшие  за  собой   возникновение и

распространение групповых заболеваний.

     3.5. Источник, факторы и пути передачи инфекции;

     3.6. Заключение о характере заболевания (группового заболевания).

     3.7. Принятые меры  по  локализации  (ликвидации)  очага  с  оценкой

эффективности и своевременности принятых мер.

     3.8. Сведения о мерах административного воздействия в отношении лиц,

виновных в нарушении санитарного законодательства.

     3.9. Разбор случая с медицинскими работниками учреждения.

     4. На  каждый  случай  летального  исхода  представляется  подробная

выписка из "медицинской карты стационарного больного",  данные  протокола

патологоанатомического вскрытия, гистологических исследований.

     5.  Все  случаи  инфекционных  заболеваний,     зарегистрированных в

лечебно-профилактических            учреждениях,             расследуются

организационно-методическим  отделом  по  эпидемиологии  и   профилактике

инфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения с привлечением при

необходимости   других   специалистов.    Материалы    эпидемиологических

расследований  и  акты  расследования  необычных  реакций  на  применение

медицинских иммунобиологических препаратов представляются  в  Департамент

здравоохранения города Москвы не позднее, чем через 10 дней по  окончании

расследования. Они должны содержать полную информацию  об  очаге,  оценку

эффективности принятых мер, данные о мерах административного  воздействия

и предложения по улучшению организации  работы  лечебно-профилактического

учреждения в части профилактики инфекционных заболеваний.

     Кроме того, при расследовании  необычных  реакций  после  применения

медицинских    иммунобиологических    препаратов        принимает участие

организационно-методический  отдел  по  иммунопрофилактике,  а  необычных

реакций  после  применения  медицинских  иммунобиологических   препаратов

против    бешенства    -    городской          консультативный кабинет по

вакцино-сывороточной профилактике бешенства.

Начальник управления организации медицинской помощи

Ш.М. Гайнулин