Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 15 декабря 2005 г. N 479
Заявление - отказ
Я, _________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
имея право на получение эндопротеза по программе Фонда социального
страхования РФ, отказываюсь от предложенного мне типа эндопротеза
_________________________________________________________________________
указать
по причине: _____________________________________________________________
указать
Претензий к лечебному учреждению ___________________________ не имею.
Дата ________________ Подпись __________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.