Приложение 4. Заявление - отказ

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 28 февраля 2006 г. N 96

                           Заявление - отказ

    Я, __________________________________________________________________

                               (Ф.И.О)

имея  право на получение  эндопротеза   по  программе  Фонда  социального

страхования  РФ,  отказываюсь  от   предложенного  мне  типа  эндопротеза

_________________________________________________________________________

                                                        указать

по причине: _____________________________________________________________

                              указать

    Претензий к лечебному учреждению ___________________________ не имею.

Дата __________________                  Подпись ________________________