Приложение 4. Протокол заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда у руководителей и специалистов

Приложение 4
к Положению об организации
обучения и проверки знаний
по охране труда работников органов
управления, учреждений, организаций
и предприятий системы Департамента
здравоохранения города Москвы

                           Протокол N _________

      заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда

                       у руководителей и специалистов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование учреждения)

     В соответствии с приказом (распоряжением) руководителя учреждения от

"_____"_______________200__ г. N _______комиссия в составе:

председателя:____________________________________________________________

                               (ф. и. о., должность)

членов___________________________________________________________________

                          (ф. и. о., должность)

Представителей*:

органов исполнительной власти г. Москвы

_________________________________________________________________________

                      (ф.и.о., должность)

органов местного самоуправления _________________________________________

                                        (ф.и.о., должность)

государственной интенции труда в г.Москве _______________________________

                                               (ф.и.о., должность)

выборного профсоюзного органа ___________________________________________

                                           (ф.и.о., должность)

провела проверку знаний требований охраны труда работников ______________

_________________________________________________________________________

          (наименование программы обучения по охране труда)

в объеме_________________________________________________________________

                              (количество часов)

N п/п	Ф.И.О.	Должность	Наименование подразделения (цех, участок, отдел, лаборатория, мастерская и т.д.)	Результат проверки знаний (сдал/не сдал) N выданного удостоверения	Причина проверки знаний (очередная, внеочередная и т.д.)	Подпись проверяемого

Председатель комиссии____________________________________________________

Члены комиссии __________________________________________________________

                                (ф. и. о., подпись)

Представители**:

органов исполнительной власти г. Москвы _________________________________

                                                (ф.и.о., подпись)

органов местного самоуправления _________________________________________

                                            (ф.и.о., подпись)

государственной инспекции труда

в г. Москве                     _________________________________________

                                            (ф.и.о., подпись)

выборного профсоюзного органа   _________________________________________

                                            (ф.и.о., подпись)

_________________________________________________________________________

______________________________

* Указываются, если участвуют в работе комиссии.

** Подписываются, если участвуют в работе комиссии.