Приложение 9. Клинико-эпидемиологические данные по лабораторно подтвержденным случаям гриппа с летальным исходом

Приложение 9
к приказу Федерального государственного
учреждения здравоохранения "Центр гигиены
и эпидемиологии в городе Москве"
от 5 октября 2005 г. N 102

Кому представляется _____________________

_________________________________________

  наименование, адрес получателя

Учреждение (отправитель)_________________

            город, e-mail, факс, телефон

Адрес учреждения ________________________

        республика, край, область, город

Клинико-эпидемиологические данные по лабораторно подтвержденным случаям гриппа с летальным исходом

ФИО больного, от которого был выделен вирус гриппа	Возраст	Даты		Эпидемиологичес- кие данные		Тяжесть течения заболеваний
		Начала заболе- вания	смерти	Вспышка в коллек- тиве*	Споради- ческий случай	Выражен- ность лихорадки (max t°)	Уровень поражения дыхательных путей	Наличие осложнений (пневмония, отиты, синуситы и др.)	Характер неотложных состояний (ИТЭП, ИТШ,ОДНОСС Н, ОСЛТ, С, ГС)

Примечание:

* - длительность вспышки______суток

интенсивность_______(% охвата)

сроки развития.

Дополнительно указать:

место госпитализации: _________

N истории болезни:______________

Эпикриз, дата___________________

Протокол вскрытия: N, дата________

ИТЭП - инфекционно-токсическая энцефалопатия,

ИТШ - инфекционно-токсический шок,

ОДН - острая дыхательная недостаточность,

ОСЛТ - острый стенозирующий ларинго-трахеит,

ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность,

С - судороги,

ГС - геморрагический синдром