Приложение 3. Отчет лечебно-профилактического учреждения об использовании путевок на долечивание (реабилитацию) больных в специализированные санатории (отделения)

Приложение 3
к Порядку взаимодействия Государственного
учреждения - Московского регионального отделения
Фонда социального страхования Российской Федерации
и Департамента здравоохранения города Москвы
по реализации приказа Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 11.04 2005 года N 273 "О долечивании
(реабилитации) больных в условиях санатория"

                                 Отчет*

      лечебно-профилактического учреждения об использовании путевок

      на долечивание (реабилитацию) больных** в специализированные

                         санатории (отделения)

Название и тип лечебно-профилактического учреждения

_________________________________________________________________________

Республика, край, область _______________ район _________________________

Населенный пункт ________________________________________________________

Квартал ________________________год _____________________________________

1. Оставалось путевок на начало

отчетного периода.                 количество ______ сумма_______________

2. Получено путевок от регионального

отделения Фонда социального

страхования Российской Федерации   количество ______ сумма_______________

3. Выдано путевок                  количество ______ сумма_______________

4. Возвращено путевок региональному

отделению Фонда социального

страхования Российской Федерации   количество ______ сумма_______________

5. Оставалось путевок на конец

отчетного периода                  количество ______ сумма_______________

6. Выписано  всего     больных  из  числа  работающих,  которым, показано

долечивание (реабилитация)  в  специализированном  санатории  (отделении)

данного профиля ________________________, _______________________________

                    количество больных          профиль санатория

Руководитель лечебно-профилактического учреждения ____________(_________)

                                                    подпись      ФИО

Главный (старший) бухгалтер _____________________________(______________)

                                      подпись                   ФИО

------------------------------

* Представляется до 10 числа, следующего за отчетным периодом месяца, лечебно-профилактическим учреждением региональному отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.

** Отчет представляется раздельно по видам долечивания:

- после перенесенного острого инфаркта миокарда;

- после острого нарушения мозгового кровообращения;

- после оперативных вмешательств по поводу аортокоронарного шунтирования и аневризмы сердца, баллонной ангиопластики коронарных сосудов;

- после оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, удаления желчного пузыря.