Приложение 1. Заявка на необходимое количество путевок для долечивания больных, направляемых в специализированные санатории (отделения), непосредственного после их стационарного лечения

Приложение 1
к Порядку взаимодействия Государственного
учреждения - Московского регионального отделения
Фонда социального страхования Российской Федерации
и Департамента здравоохранения города Москвы
по реализации приказа Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 11.04 2005 года N 273 "О долечивании
(реабилитации) больных в условиях санатория"

СОГЛАСОВАНО

_________________________________             Управляющему

Орган управления здравоохранением     Государственного учреждения -

_________________________________     Московского регионального отделения

подпись ФИО                           Фонда социального страхования РФ

"_____" _______ 200 г.                Г.С. Кривушкиной

                               Заявка

от_______________________________________________________________________

          (наименование лечебно-профилактического учреждения)

на необходимое количество путевок для долечивания больных, направляемых в

специализированные санатории   (отделения),  непосредственного  после  их

стационарного лечения на _________ год.

     1. Вид долечивания кардиология:

     Общее количество путевок_________________

     В том числе с начальными сроками: I кв количество___________________

                                       II кв. количество_________________

                                       III кв. количество________________

                                       IV кв. количество_________________

     2. Вид долечивания неврология:

     Общее количество путевок_________________

     В том числе с начальными сроками: I кв. количество__________________

                                       II кв. количество_________________

                                       III кв. количество________________

                                       IV кв. количество_________________

     3. Вид долечивания гастроэнтерология (24 дня)

     Общее количество путевок__________________________

     В том числе с начальными сроками: I кв. количество__________________

                                       II кв. количество_________________

                                       III кв. количество________________

                                       IV кв. количество_________________

     4. Вид долечивания гастроэнтерология (18 дней)

     Общее количество путевок_______

     В том числе с начальными сроками: I кв. количество__________________

                                       II кв. количество_________________

                                       III кв. количество________________

                                       IV кв. количество_________________

Руководитель

Лечебно-профилактического учреждения_____________________________________

Дата _______________ М.П.