Приложение N 4. Врачебное свидетельство о состоянии здоровья иностранного гражданина по результатам освидетельствования у врача психиатра-нарколога

Приложение N 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 25 июля 2003 г. N 466

Врачебное свидетельство
о состоянии здоровья иностранного гражданина по результатам освидетельствования у врача психиатра-нарколога

     Выдано

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество по-русски)

врачом-наркологом

_________________________________________________________________________

                           (ФИО врача-нарколога)

_________________________________________________________________________

                           (указать учреждение)

в  том,  что  он  (она) под  наблюдением в наркологическом диспансере  не

состоит  (состоит),  и  при   медицинском   обследовании _______ 200__ г.

признаков наркомании у него (нее) не выявлено (выявлена наркомании#).

Печать                     Главный врач НД ________________Ф.И.О.

лечебного                                    (подпись)

учреждения                 Подпись, личная печать врача

____________________Ф.И.О.

                                                             (подпись)