Приложение N 3. Врачебное свидетельство о состоянии здоровья иностранного гражданина по результатам обследования в противотуберкулезном диспансере

Приложение N 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 25 июля 2003 г. N 466

Врачебное свидетельство
о состоянии здоровья иностранного гражданина по результатам обследования в противотуберкулезном диспансере

     Выдано

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество по-русски)

врачом-фтизиатром

_________________________________________________________________________

                       (ФИО врача-фтизиатра)

_________________________________________________________________________

                      (указать учреждение)

в  том, что он (она) под наблюдением в противотуберкулезном диспансере не

состоит (состоит), и при медицинском обследовании ______________ 200__ г.

туберкулеза      у     него    (нее)    не      выявлено         (выявлен

_______________________________________________________________________).

Флюорография ОГК от _______________ 200__ г. патологии со стороны органов

грудной клетки не выявила (выявила

_______________________________________________________________________).

Проба Манту (для детей до 15 лет включительно) от _______________ 200__г.

"____"_________________ мм.

      (прописью)

Печать               Главный врач ПТД _______________ Ф.И.О.

лечебного                                 (подпись)

учреждения           Подпись, личная печать врача __________________

Ф.И.О.                                                (подпись)