Приложение N 5. Врачебное свидетельство о состоянии здоровья иностранного гражданина по результатам освидетельствования и обследования в кожно-венерологическом диспансере

Приложение N 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 25 июля 2003 г. N 466

Врачебное свидетельство
о состоянии здоровья иностранного гражданина по результатам освидетельствования и обследования в кожно-венерологическом диспансере

     Выдано

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество по-русски)

врачом-дерматовенерологом

_________________________________________________________________________

                     (ФИО врача-дерматовенеролога)

_________________________________________________________________________

                         (указать учреждение)

в том, что он (она) под наблюдением в дерматовенерологическом  диспансере

не состоит (состоит), и при медицинском обследовании ____________ 200__г.

признаков   лепры,   инфекций,   передающихся   половым  путем (сифилиса,

хламидийной лимфогранулемы (венерической), шанкроида  у   него (нее)   не

выявлено (выявлен _____________________________________________________).

Печать                    Главный врач КВД ___________________ Ф.И.О.

лечебного                                      (подпись)

учреждения                Подпись, личная печать врача __________________

Ф.И.О.                                                      (подпись)