Приложение 2. Выявление, диагностика, профилактика клещевого весенне-летнего энцефалита (КЭ)

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 23 мая 2006 г. N 215

Выявление, диагностика, профилактика клещевого весенне-летнего энцефалита (КЭ)

Клещевой энцефалит - природно-очаговая трансмиссивная острая вирусная инфекция с преимущественным поражением центральной нервной системы. Она отличается полиморфизмом клинических проявлений и тяжестью течения - от легких стертых форм до тяжелых прогредиентных. Последствия заболевания также разнообразны - от полного выздоровления до нарушений здоровья, приводящих к инвалидности и смерти.

Возбудитель болезни РНК-содержащий арбовирус из семейства Togaviridae рода Flavivirus передается человеку, в основном, через присасывание зараженного вирусом клеща (Jxodes persulcatus, Jxodes ricinus). Также возможна передача возбудителя пищевым путем, через молоко инфицированных коз, овец, коров, буйволов. В популяции клещей вирус сохраняется неопределенно долго, передаваясь трансфазово и трансовариально.

Для заболевания характерна весенне-летняя сезонность, связанная с периодом наибольшей активности клещей. Инкубационный период от 8 до 23 дней, иногда до 60 дней, чаще 10 - 14 дней. В 95% случаев заражения в естественных условиях приводит к инаппарантной инфекции. Перенесенное заболевание оставляет напряженный постинфекционный иммунитет. Мероприятия по выявлению, диагностике, профилактике клещевых энцефалитов проводятся в соответствии с санитарными правилами СП 3.1.084-96 и Ветеринарными правилами ВП 13.3.4.1100-96 "Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных", санитарные правила СП 3.1.098-96 "Клещевой энцефалит"; приказом Минздрава СССР от 9 апреля 1990 г. N 141 "О дальнейшем совершенствовании мероприятий по профилактике клещевого энцефалита", другими нормативными правовыми документами по этому вопросу и включают:

1. Выявление, регистрацию, учет и своевременную госпитализацию больных.

При диагностике клещевого энцефалита правомерен клинико-эпидемиологический диагноз. Учитывается пребывание больного в эндемичном районе, указание на посещение леса, факт присасывания клеща, соответствие сезона и начала болезни, употребление сырого молока коз, овец, коров, буйволов.

Проведение дифференциальной диагностики в начальном периоде КЭ с гриппом, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, серозными менингитами различной этиологии, Североазиатским клещевым сыпным тифом, полиомиелитом, системным клещевым бореллиозом.

2. Проведение амбулаторного долечивания, диспансерного наблюдения за переболевшим в течение 1 - 3 лет и более на базе амбулаторно-поликлинических учреждений. Сроки наблюдения зависят от формы заболевания и остаточных явлений, поэтому наблюдение могут проводить врачи различных специальностей (невропатолог, инфекционист, кардиолог, ревматолог, офтальмолог и др.) в зависимости от ведущей симптоматики в острый период заболевания. Наблюдение осуществляется с периодичностью 1 раз в 3 - 6 месяцев или согласно клиническим показаниям. Наблюдение включает в себя опрос и осмотр пациента с проведением серологических исследований в случае необходимости. Основанием для снятия с диспансерного учета переболевшего клещевым энцефалитом является полное восстановление работоспособности и удовлетворительное самочувствие (с учетом нормализации показателей лабораторно-инструментальных и других необходимых методов исследования).

3. Выявление больных профессиональным заболеванием - клещевым энцефалитом. Обеспечивается тщательный сбор эпидемиологического анамнеза, проводится изучение перечня территорий неблагополучных по клещевому энцефалиту. При установлении профессионального заболевания медицинские работники руководствуются постановлением Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2000 г. N 967 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний", приказом Минздрава Российской Федерации от 28 мая 2001 г. N 176 "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок" и другими нормативными правовыми документами.

4. Оперативное информирование органов и учреждений Роспотребнадзора по городу Москве о случаях клещевого энцефалита и профессиональных заболеваниях, обусловленных этой инфекцией в соответствии с приказом Департамента здравоохранения Москвы и Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве от 13.01.2004 г. N 20\9 "О порядке специального учета инфекционных и паразитарных болезней в городе Москве".

5. Проведение анализа заболеваемости клещевым энцефалитом инвалидности и летальности по этой причине.

6. Специфическая профилактика.

6.1. Планирование (совместно с учреждениями Роспотребнадзора по городу Москве), организацию и проведение профилактических прививок против клещевого энцефалита в соответствии с приложением 2 к приказу Комитета здравоохранения города Москвы и ЦГСЭН в г. Москве от 22.11.2001 г. N 516\215 "О региональном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям" следующим контингентам:

- организованным лицам, выезжающим в эндемичные территории* по клещевому весенне-летнему энцефалиту для работ (сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные и другие работы по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные);

- лицам, занятым на лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения на территориях, неблагополучных по клещевому весенне-летнему энцефалиту;

- лицам, работающим с живыми культурами возбудителя клещевого энцефалита;

- студентам, выезжающим на практику и со строительными отрядами в период с мая по сентябрь в эндемичные территории по клещевому энцефалиту;

- лицам, выезжающим в неблагополучные по клещевому энцефалиту территории индивидуально на отдых или в командировки или на садово-огородные участки (обратив особое внимание на детей, принимающих участие в турпоходах).

Примечание*:

Перечень неблагополучных территорий по состоянию на 01.06.2005 г., утвержден Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 13.07.2005 г. N 0100/5359-03-32. Направлен в адрес лечебно-профилактических учреждений письмом Департамента здравоохранения города Москвы от 29.08.05 г. N 31/186-инф.

6.2. Профилактические прививки по эпидемическим показаниям против клещевого энцефалита проводят вакцинами, предназначенными для этой цели и разрешенными в установленном порядке для применения в Российской Федерации в соответствии с инструкциями по их применению:

	Наименование Вакцины	Фирма - производитель, страна	Схема введения вакцины
			Детям	Взрослым
1	2	3	4	5
1.	Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентриро- ванная инактивирова- нная сухая*(1)	ФГУП "Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумако- ва РАМН", Россия	Вакцина для иммунизации детей с 3 лет и взрослых, иммунизации доноров с целью получения специфического иммуноглобулина. Основной курс: две инъекции по 0.5 мл с интервалом 1 - 7 месяцев (оптимальный интервал 5 - 7 месяцев). Вводить внутримышечно (в/м) в область дельтовидной мышцы плеча. Ревакцинация: однократно через год, последующие ревакцинации - однократно каждые три года.
2.	ЭнцеВир - вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентриро- ванная инактивирова- нная, сорбированная жидкая для внутримышеч- ного введения*(2)	ФГУП НПО "Вирион", г. Томск, Россия	Вакцина для иммунизации детей с 3 лет и взрослых, иммунизации доноров с целью получения специфического иммуноглобулина. Первичный курс: две в/м инъекции по 1 дозе (0,5 мл) вакцины с интервалом 5 - 7 месяцев. Экстренный курс: две инъекции по 1 дозе (0,5 мл) с интервалом от 1 до 2 месяцев. Вводить в/м в область дельтовидной мышцы плеча. Ревакцинация: однократно 1 доза (0.5 мл) через 1 год.
			последующие ревакцинации - однократно каждые 3 года.
3.	Вакцина против клещевого энцефалита инактивирова- нная Энцепур - взрослый*(3)	Кайрой Беринг ГмбХ и Ко, Германия	Не используется	С 12 лет. 0,5 мл - одна доза (ампулы, шприцы) Первичный курс: две в/м инъекции по одной дозе 1 (0,5 мл) с интервалом 1 - 3 месяца. Третья инъекция - через 9 - 12 месяцев после второй прививки. Экстренная схема: 0-7-21 день. Вводить в/м в область дельтовидной мышцы плеча или в наружный верхний квадрант ягодичной мышцы. В случае необходимости можно вводить подкожно. Ревакцинация через 12 месяцев, повторная - каждые 3 года.
4.	Вакцина против клещевого энцефалита культуральная инактивирова- нная очищенная жидкая с адъювантом Энцепур - детский*(4)	Кайрон Беринг ГмбХ и Ко, Германия	С 1 года до 11 лет. 0,25 мл - одна доза (шприцы с иглой). Первичный курс: две в/м инъекции по одной дозе (0,5 мл) с интервалом 1 - 3 месяца. Третья инъекция - через 9 - 12 месяцев после второй прививки. Экстренная схема: 0-7-21 день. Вводить в/м в область дельтовидной мышцы плеча или в наружный верхний квадрант ягодичной мышцы. В случае необходимости можно вводить подкожно. Ревакцинация через 12 месяцев, повторная - каждые 3 года.	Не используется
5.	Вакцина против клещевого энцефалита, культуральная , инактивирова- нная очищенная с адъювантом ФСМЕИММУН-Ин- жект*(5)	Бакстер АГ, Австрия	Вакцина для иммунизации детей с 1 года и взрослых. Первичный курс: две инъекции по 0.5 мл с интервалом 1 - 3 месяца. Третья инъекция - через 9 - 12 месяцев после 1 второй прививки. Экстренная схема: две инъекции по 0,5 мл с интервалом 14 дней. Третья инъекция - через 9 - 12 месяцев после второй прививки. Вводить в/м в наружную поверхность верхней трети плеча, детям младше 18 месяцев - в/м в наружную широкую мышцу бедра. Ревакцинация: однократно 0,5 мл через каждые три года.

Примечание:

*(1) инструкция по применению утверждена Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 22.08.2004 г. N 01-11/18-04

*(2) инструкция по применению утверждена Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 02.03.2003 г.

*(3) инструкция по применению утверждена Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 19.08.2005 г. N 01-11/159-05

*(4) инструкция по применению утверждена Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 28.12.2003 г.

*(5) инструкция по применению утверждена Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 02.12.2004 г. N 01-11/67-04

При замене одного препарата на другой интервал между вакцинацией и ревакцинацией, а также между прививками при ревакцинации должен соответствовать сроку, указанному в инструкции препарата, которым проведена предыдущая прививка.

Максимальный возраст вакцинируемых не регламентирован; его определяют в каждом конкретном случае, исходя из целесообразности вакцинации и состояния здоровья вакцинируемого.

При нарушении курса вакцинации (отсутствии документального подтвержденного полноценного курса) прививки проводятся по схеме первичной вакцинации.

6.3. Проведение серопрофилактики населению, обращающемуся за медицинской помощью по поводу присасывания клещей.

Для экстренной профилактики используют человеческий иммуноглобулин против клещевого энцефалита:

	Наименование иммунобиологи- ческого препарата	Фирма - производитель, страна	Введение препарата
1	2	3	4
1.	Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита жидкий*	ГУП "ИММУНОПРЕПАРАТ", г. Уфа, Россия	Вводить медленно внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы или в наружную поверхность бедра однократно из расчета 0,1 мл/кг веса пациента.

Примечание:

* инструкция по применению утверждена Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 08.09.1999 г.

Препарат вводят не привитым против клещевого энцефалита лицам, отметившим присасывание клещей в эндемичных районах.

Вакцинированным лицам препарат вводят только в случае множественного присасывания клещей. Введение иммуноглобулина эффективно в течение первых 72 часов после присасывания клещей.

В целях более рационального использования препарата необходимо проводить исследования снятых с пациентов клещей на наличие в них антигена вируса клещевого энцефалита методом иммуноферментного анализа (ИФА) и др.

Действия при присасывании (укусе) клеща см. в приложении 3 к настоящему приказу.

В случае необходимости проведения активной иммунизации живыми вакцинами против других инфекций (корь, туберкулез, эпидемический паротит и др.) она должна быть отложена на 3 месяца после последнего введения иммуноглобулина против клещевого энцефалита из-за снижения эффективности живой вакцины.

Интервал между введением иммуноглобулина и последующим введением вакцины против клещевого энцефалита должен быть не менее 4-х недель.

Человеческий иммуноглобулин против клещевого энцефалита возможно применять перед вероятным контактом с вирусом клещевого энцефалита - укусом клеща в эндемичном районе (доэкспозиционная профилактика). Защитное действие препарата начинается через 24 - 48 часов и продолжается около 4-х недель, после чего введение препарата повторяют в той же дозе.

7. Расчет потребности в медицинских иммунобиологических препаратах для профилактики клещевого энцефалита.

8. Санитарно-просветительная работа среди населения.

Эффективность профилактики клещевого энцефалита во многом зависит от осведомленности населения о проявлениях и последствиях заболевания, условиях заражения и индивидуальных мерах защиты. Разъяснение значения профилактических мероприятий от нападения и присасывания клеща как профилактических мероприятий от всего комплекса инфекций, которыми человек может заразиться от клеща, т.е. применения таких простых мер индивидуальной защиты как использование аэрозольных препаратов, которые наносятся на одежду и убивают напавших клещей, вакцинации и ревакцинации, соблюдение сроков проведения прививок, информация о значении серопрофилактики, условиях ее эффективности помогает сформировать правильное отношение населения к этим профилактическим мероприятиям.

С этой целью учреждения здравоохранения должны использовать все доступные методы агитации.

9. Информирование неорганизованных лиц, выезжающих в эндемичные территории о возможности проведения прививок против клещевого энцефалита и введения специфического иммуноглобулина с целью доэкспозиционной профилактики (введение препарата до укуса клеща не привитым лицам) на платной основе в:

- городском прививочном пункте (городская поликлиника N 13 (ЦАО), по адресу: ул. Неглинная, д. 13, тел. 921-94-65);

- ООО "Вакцина - сервис" (Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича, по адресу: Сивцев Вражек, д. 41, тел.: 241-89-46, 341-99-78);

- поликлинике на базе клинического отдела Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (НИИ медпаразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского по адресу: ул. М. Пироговская, д. 20, тел.: 246-26-96).