Приложение 2. Регистрационная анкета

Приложение 2
к Перечню документов

                          Регистрационная анкета

       ___________________________________________________________

              (наименование частного охранного предприятия)

                         на _____________ 200_ г.

1. Наименование предприятия

Полное наименование в соответствии с учредительными документами
Сокращенное наименование предприятия
Организационно-правовая форма
Другие используемые наименования предприятия
Торговая марка предприятия
Предыдущее полное наименование пред- приятия
Дата изменения наименования предпри- ятия

2. Регистрационные данные предприятия

Серия и номер свидетельства о ре- гистрации, кем выдано и дата выдачи
Серия и номер свидетельства о поста- новке на учет в налоговом органе, кем выдано и дата выдачи
Серия и номер иных имеющихся свиде- тельств, кем выданы и даты выдачи
ИНН предприятия
ОКПО предприятия
КПП предприятия
Серии и номера лицензий на осуществ- ляемые виды деятельности, срок их действия, кем выданы (указать виды деятельности)

3. Адресные данные предприятия

     Юридический адрес

индекс
город
улица
номер дома
корпус, номер офиса
дополнительные данные

     Фактический адрес

индекс
город
улица
номер дома
корпус
номер офиса
дополнительные данные
округ
район

     Почтовый адрес

индекс
город
телефонный код города
улица
номер дома
корпус
номер офиса
дополнительные данные

     Прочие контакты

телефон 1
телефон 2
телефон 3
факс 1
факс 2
электронный адрес (E-mail:)
Интернет (адрес сайта)

4. Данные об учредителях

Учредители	Доля участия

5. Организационно-штатная структура и кадровый состав предприятия

5.1. Структура и численность работников предприятия

N п/п	Наименование структурного подразделения	Наименование должностей	Штатная численность	Фактическая числен- ность на дату пода- чи заявления
1	2	3	4	5

5.2. Сведения о руководящем составе предприятия

Должность	Ф.И.О.	Образование, специальность	Стаж работы на данном пред- приятии (лет)	Телефон
Руководитеь#
Заместители руко- водитея#
Гл. бухгалтер

5.3. Характеристика работников предприятия, осуществляющих охранные функции

N п/п	Показатели	Количество (на дату подачи заявления)
		Всего	из них, имеющих разрешение на хра- нение ношение слу- жебного оружия
	Работников, осуществляющих охранные функции, из них:
1	имеющих разрешение частного охранника
2	не имеющих разрешения частного охранника
3	имеющих удостоверение народного дружин- ника
4	имеющих удостоверение внештатного со- трудника милиции
5	бывших сотрудников органов внутренних дел
6	бывших сотрудников органов безопасности
7	бывших военнослужащих
8	постоянно проживающих в городе Москве и Московской области
9	проживающих в других субъектах Россий- ской Федерации
10	задействованных вахтовым методом охраны

5.4. Текучесть кадров

Показатели		За год предшествующий предыдущему*		За предыдущий год*		За отчетный период текущего года*
		всего	из них охран- ников	всего	из них охран- ников	всего	из них охран- ников
Кол-во уволенных ра- ботников		/	/	/	/	/	/
из них	по инициативе ра- ботодателя	/	/	/	/	/	/
	по инициативе ра- ботника	/	/	/	/	/	/
	по соглашению сто- рон	/	/	/	/	/	/
	по другим причинам (указать)	/	/	/	/	/	/
Кол-во вновь принятых работников
* - Через дробь указать число уволенных работников, проработавших менее одного года.

5.5. Профессиональная подготовка персонала

Показатели	За год, предшествующий предыдущему	За предыдущий год	За текущий год на ____ 20__ г.
Кол-во охранников, прошед- ших периодическую проверку - всего
из них: - с первого раза
- со второго раза

6. Материально-техническое обеспечение охранников

N п/п	Виды оружия, спецсредств, иного оборудования	Тип, модель, калибр	Кол-во	Примечание
1	служебного короткоствольного ору- жия
2	гладкоствольного длинноствольного оружия
3	газового оружия
4	иного оружия
5	палок резиновых
6	наручников
7	шлемов защитных
8	жилетов защитных
9	средства связи
10	автомобилей
	из них оснащенных средствами радиосвязи

7. Специализация предприятия безопасности

Заключено договоров		Всего
в том числе	на охрану объектов
из них на охрану объектов расположенных:
в г. Москве
Московской области
других субъектах Российской Федерации

Объекты	Всего объектов	из них	Кол-во постов	из них
		с ору- жием		кругло- суточных
образовательные учреждения (школы, кол- леджи, институты и т.п.)
детские дошкольные учреждения
медицинские учреждения
спортивные объекты
государственные учреждения (исключая вышеперечисленные)
банковские учреждения (в т.ч. пункты обмена валюты)
объекты с массовым пребыванием людей (развлекательные центры, зоны отдыха, торговые центры и т.п.)
жилые комплексы (дома, подъезды, дворы, гостиницы, дома отдыха и т.п.)
строительные объекты
другие (указать)

8. Участие в охране общественного порядка

Показатели		За год пред- шествующий предыдущему	За предыду- щий год	За отчетный период те- кущего года
Кол-во заключенных договоров на охрану общественного порядка (пат- рулирование)
Кол-во задействованных работников частного охранного предприятия
Осуществле- но выходов	на охрану общественно- го порядка
	на обеспечение массо- вых мероприятий
из них: на безвозмездной основе
Задержано правонарушителей работ- никами частного охранного предпри- ятия
Возбуждено уголовных дел по инфор- мации работников частного охранно- го предприятия

9. Нарушения и чрезвычайные происшествия

Количество:	За год пред- шествующий предыдущему	За предыду- щий год	За отчетный период те- кущего года
возбужденных (оконченных) уголов- ных дел в отношении работников частного охранного предприятия
фактов неправомерного применения оружия работниками частного охран- ного предприятия
фактов утраты работниками частного охранного предприятия оружия
иных

Описательная часть произошедших фактов

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

9. Финансовые показатели предприятия безопасности

10.1. Выручка
Показатели (тыс. руб.)	За год предшествующий предыдущему		За предыдущий год		За отчетный период текущего года
1. Выручка - всего
в том числе: - выручка от защиты и жизни здоровья граждан
- выручка от консульта- ционных услуг
- выручка от проектиро- вания и установки средств пожарно-охран- ной сигнализации
- выручка от охраны имущества собственников
- выручка от обеспече- ния порядка в местах массовых мероприятий
- выручка по прочей деятельности
2. Объем субподряда
10.2. Оплата труда и страхование
Показатели (тыс. руб.)	За год, предшествующий предыдущему		За предыдущий год		За отчетный период текущего года
1. Среднесписочная численность работников частного охранного предприятия - всего
в том числе: - охранников
из них: - имеющих удостоверение частного охранника
2. Общая сумма заработ- ной платы, начисленной охранникам
3. Общая сумма денежных средств перечисленных на страхование охранни- ков
4. Общая сумма расходов на форму для охранников
10.3. Нематериальные активы
Показатели (тыс. руб.)	Наличие на ко- нец года, пред- шествующего предыдущему		Наличие на ко- нец предыдущего года		Наличие на ко- нец отчетного периода текуще- го года
1. Объекты интеллекту- альной собственности
2. Организационные рас- ходы
3. Деловая репутация организации
4. Прочие
Итого
Амортизация нематери- альных активов в целом
10.4. Основные средства
Показатели (тыс. руб.)	Наличие на ко- нец года, пред- шествующего предыдущему		Наличие на ко- нец предыдущего года		Наличие на ко- нец отчетного периода текуще- го года
1. Здания и сооружения
2. Машины и оборудова- ние
3. Транспортные средст- ва
4. Производственный и хозяйственный инвентарь
5. Служебные собаки
6. Сигнализации
7. Оружие
8. Средства связи (мо- бильные телефоны, рации и т.д.)
9. Прочие
Итого
Показатели (тыс. руб.)	На конец года, предшествующего предыдущему		На конец преды- дущего года		На конец отчет- ного периода текущего года
Амортизация основных средств - всего
в том числе: - зданий и сооружений
- машин и оборудования
- транспортных средств
- других
Передано в аренду объ- ектов основных средств - всего
в том числе: - зданий и сооружений
- машин, оборудования, транспортных средств
Переведено объектов ос- новных средств на кон- сервацию
Получено объектов ос- новных средств в аренду в целом
Результат от переоценки объектов основных средств:
- первоначальной (вос- становительной) стои- мости
- амортизации
Изменение стоимости объектов основных средств в результате достройки, дооборудова- ния, реконструкции, частичной ликвидации
10.5. Финансовые вложения
Показатели (тыс. руб.)	На конец года, предшествующего предыдущему		На конец преды- дущего года		На конец отчет- ного периода т.г.
	Долго- срочные	Кратко- срочные	Долго- срочные	Кратко- срочные	Долго- срочные	Кратко- срочные
1. Вклады в уставные (складочные) капиталы других организаций - всего
в том числе дочерних и зависимых хозяйственных обществ
2. Государственные и муниципальные ценные бумаги
3. Ценные бумаги других организаций - всего
в том числе долговые ценные бумаги (облига- ции, векселя)
4. Предоставленные зай- мы
5. Депозитные вклады
6. Прочие
Итого
10.6. Дебиторская и кредиторская задолженность
Показатели (тыс. руб.)	Остаток на ко- нец года, пред- шествующего предыдущему		Остаток на ко- нец предыдущего года		Остаток на ко- нец отчетного периода текуще- го года
1. Дебиторская задол- женность краткосрочная - всего
в том числе: - расчеты с покупателя- ми и заказчиками
- авансы выданные
- прочая
Итого
2. Дебиторская задол- женность долгосрочная - всего
в том числе: - расчеты с покупателям и заказчиками
- авансы выданные
- прочая
Итого
3. Кредиторская задол- женность краткосрочная - всего
в том числе: - расчеты с поставщикам и подрядчиками
- авансы полученные
- расчеты по налогам и сборам
- кредиты
- займы
- прочая
4. Кредиторская задол- женность долгосрочная - всего
в том числе: - кредиты
- займы
Итого

11. Участие в судебных и арбитражных процессах:

N п/п	Другая сторона	Отношение к иску (истец, ответчик)	Причина спора	Сумма иска (тыс. руб.)	Результат процесса

     12. Дополнительная информация о предприятии ________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется по желанию руководителя предприятия безопасности)

_________________________________________________________________________

         (указывается информация, которую он считает, что следует

_________________________________________________________________________

       учесть при рассмотрении вопроса о паспортизации предприятия)

     13. Одновременно заверяю членов Комиссии, что:

     1. Со всеми сотрудниками частного  охранного  предприятия  заключены

трудовые договора, из них:

     срочных ________

N п/п	Срок договора	Должность	Основание заключения срочного договора
1.

     на совместительство ________ (указать количество и должности).

     2. Все сотрудники частного  охранного  предприятия  ознакомлены  под

роспись с Правилами  внутреннего  трудового  распорядка,  Инструкцией  об

охране труда и Положением о сохранности персональных данных.

Главный бухгалтер предприятия    ___________        _____________________

                                  (подпись)          (инициалы, фамилия)

Руководитель предприятия         ___________        _____________________

                                  (подпись)          (инициалы, фамилия)

     М.П.

"__" ________ 20__ г.