Постановление Федерального арбитражного суда Уральского округа от 21 июня 2012 г. N Ф09-4676/12 по делу N А50-6623/2011

Екатеринбург

21 июня 2012 г.

Дело N А50-6623/2011

Резолютивная часть постановления объявлена 14 июня 2012 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 21 июня 2012 г.

Федеральный арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Васильченко Н. С.,

судей Гайдука А.А., Пановой Л.А.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу федерального государственного унитарного предприятия "Пермские авиалинии" (ОГРН: 1025902394462, ИНН: 5948001477, далее - предприятие "Пермские авиалинии") на решение Арбитражного суда Пермского края от 09.12.2011 по делу N А50-6623/2011 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.03.2012 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного разбирательства извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Федерального арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании приняла участие представитель страхового открытого акционерного общества "ВСК" (ОГРН: 1027700186062, ИНН: 7710026574, далее - общество "ВСК") - Сухорукова С.В. (доверенность от 10.04.2012).

Предприятие "Пермские авиалинии" обратилось в Арбитражный суд Пермского края с иском об обязании общества "ВСК" предоставить в счет исполнения обязательств по договору от 12.01.2009 N 09060640S00031/3/5/2009 право получить неполученные медицинские услуги по страховым полисам добровольного медицинского страхования по программе "Комплексная" на сумму 308 688 руб. 05 коп. (с учетом уточнения истцом исковых требований в порядке, предусмотренном ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Решением суда от 09.12.2011 (судья Плахова Т.Ю.) в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.03.2012 (судьи Никольская Е.О., Богданова Р.А., Кощеева М.Н.) решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе предприятие "Пермские авиалинии" просит судебные акты отменить, дело направить на новое рассмотрение, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права. Заявитель указывает, что истец исполнил свое обязательство по оплате страховой премии ответчику в полном объеме, а обязательство ответчика по надлежащему предоставлению истцу права в получении медицинской помощи в соответствии с условиями договора исполнены ненадлежащим образом. Тот факт, что срок договора истек, по его мнению, не освобождает ответчика от надлежащего исполнения обязательств по договору (ст. 425 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Как установлено судом, между предприятием "Пермские авиалинии" (страхователь) и открытым акционерным обществом "Военно-страховая компания" (переименовано в страховое открытое акционерное общество "ВСК", (страховщик)) 12.01.2009 заключен договор N 09060640S00031/3/5/2009 добровольного медицинского страхования граждан, по условиям которого страховщик на условиях действующих правил добровольного медицинского страхования от 23.08.2005 N 64/2 (далее - Правила ДМС, приложение N 1) обязался за обусловленную договором премию, уплачиваемую страхователем, обеспечить при наступлении страхового случая организацию и оплату медицинских услуг застрахованным. Страховщик предоставляет страховое покрытие медицинских расходов в соответствии с Программой добровольного медицинского страхования (далее - Программа ДМС, приложение N 2), которая наряду с правилами ДМС и Перечнем медицинских учреждений, осуществляющих медицинскую помощь (приложение N 3) являются неотъемлемой частью договора (п., 1.1, 1.2 договора).

Общая страховая сумма по договору - 1 230 065 руб., в том числе по Программе "Комплексная Программа" - 850 319 руб., по Программе "Лечение осложнений" - 379 747 руб. (п. 3.1 договора).

Согласно п. 3.3 договора общая страховая премия составляет 1 000 000 руб., которая подлежит уплате частями по графику; лимит ответственности страховщика по договору пропорционален фактически уплаченной страховой премии.

Страховщик обязался выдать страхователю полисы на каждого застрахованного в течение 5-ти рабочих дней со дня поступления первого взноса страховой премии на расчетный счет страховщика страхователю (п. 2.2.4 договора).

Договором предусмотрена возможность за дополнительную страховую премию увеличить количество застрахованных лиц, расширить Программы и Перечень медицинских учреждений; определен порядок и расчет дополнительной страховой премии (п. 4.2, 4.3 договора).

Дополнительным соглашением к договору от 08.06.2009 стороны увеличили численность застрахованных до 30 человек, расширили перечень медицинских учреждений, включив него общество с ограниченной ответственностью "Поликлиника "ЮКОС", увеличили общую страховую премию до 1 156 250 руб. и общую страховую сумму по договору до 1 510 731 руб., в том числе по "Комплексной программе" - до 925 311 руб., по программе "Лечение осложнений" - до 585 420 руб.

Страхователь исполнил свою обязанность по уплате страховой премии с учетом ее увеличения по дополнительному соглашению от 08.06.2009 в установленные договором сроки, что подтверждено платежными поручениями, представленными в материалы дела.

Страховщик в соответствии с п. 2.2.4 договора выдал страхователю полисы добровольного медицинского страхования на каждого застрахованного с указанием суммы, в пределах которой каждое застрахованное лицо имеет право получить по данному полису медицинскую услугу, на период с 01.02.2009 по 30.01.2010.

В письме от 22.12.2009 N 14692 общество "ВСК" уведомило истца о превышении страховой суммы по договору по программе "Комплексная", в связи с чем в медицинские учреждения им направлены письма о приостановлении оказания медицинских услуг по договору с предприятием "Пермские авиалинии".

В ответ на письмо истца от 19.04.2010 N 21/1069 ответчик сообщил, что общество "ВСК" в соответствии с договором страхования произвело оплату медицинских услуг по программе "Комплексная", оказанных застрахованным лицам на сумму 1 058 977 руб. 50 коп.; объем выплат превысил страховую сумму по данной программе на 75 796 руб. 50 коп.; в течение действия договора страховые случаи по программе "Лечение осложнений" отсутствовали. Страховщик уведомил о необходимости перечисления дополнительной страховой премии для возобновления оказания медицинских услуг по программе "Комплексная" и выразил готовность к дальнейшему сотрудничеству (письмо исх. от 12.05.2010 N 7174). К письму ответчик приложил данные о получении застрахованными лицами медицинских услуг с указанием даты получения, стоимости услуги и наименования медицинского учреждения.

Ссылаясь на то, что указанные ответчиком сведения о полученных застрахованными лицами медицинских услугах не соответствуют отметкам в выданных им полисах добровольного медицинского страхования, часть выплат выставлена в отсутствие обращений застрахованных лиц за медицинской помощью, истец обратился в суд с иском о понуждении ответчика предоставить право на получение медицинских услуг по программе "Комплексная" в общей неиспользованной по полисам добровольного медицинского страхования сумме - 543 873 руб. 60 коп.

При разрешении спора суд первой инстанции пришел к выводу о том, что ответственность за неисполнение обязательств предприятием "Пермские авиалинии" по заключенным с работниками трудовым договорам в части обеспечения пакетом медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию в сумме 25 000 руб. несет работодатель, в связи с чем признал необоснованным довод истца о перерасходе страховой суммы по договору по вине ответчика, не обеспечившего надлежащий контроль за объемом полученных руководителями и другими сотрудниками предприятия медицинских услуг. Признав необоснованной оплату ответчиком медицинских услуг стоматолога-ортопеда (40 065 руб. и 200 575 руб.) в рамках договора страхования от 12.01.2009 N 09060640S00031/3/5/2009, суд пришел к выводу о том, что приостановление оказания медицинских услуг застрахованным лицам по договору страхования произведено страховщиком при наличии неиспользованной страховой суммы в размере 83 245 руб. 45 коп., в связи с чем отклонил довод ответчика о прекращении обязательств по договору надлежащим его исполнением.

При этом отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции исходил из того, что истцом документально не подтверждено обращение застрахованных лиц в медицинские учреждения в период действия договора страхования и получение отказа в их предоставлении; на момент обращения истца в арбитражный суд с иском срок действия договора добровольного медицинского страхования граждан истек; обязанность страховщика обеспечивать организацию медицинских услуг застрахованным по истечении срока действия договора законом и договором не предусмотрена.

Суд апелляционной инстанции доводы суда первой инстанции поддержал.

Выводы судов соответствуют установленным по делу обстоятельствам и действующему законодательству.

В соответствии с п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и данным законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.

Согласно ст. 4 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Правила, предусмотренные гл. 48 "Страхование" Гражданского кодекса Российской Федерации, применяются к отношениям по страхованию иностранных инвестиций от некоммерческих рисков, морскому страхованию, медицинскому страхованию, страхованию банковских вкладов и страхованию пенсий постольку, поскольку законами об этих видах страхования не установлено иное (ст. 970 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Частью 1 ст. 947 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования (страховая сумма), определяется соглашением страхователя со страховщиком в соответствии с правилами, предусмотренными настоящей статьей.

Согласно ст. 407 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательство прекращается полностью или частично по основаниям, предусмотренным настоящим Кодексом, другими законами, иными правовыми актами или договором; при этом прекращение обязательства по требованию одной из сторон допускается только в случаях, предусмотренных законом или договором.

Одним из оснований прекращения обязательств является надлежащее их исполнение, которое прекращает обязательство (ст. 408 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Судами установлено, что ответчик произвел выплату страховой суммы по договору страхования по программе "Комплексная" в размере 1 082 705 руб. 55 коп., переплата составила 157 394 руб. 55 коп., по программе "Лечение осложнений" страховые случаи в период действия договора отсутствовали.

Ссылаясь на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по договору страхования, истец считает, что в результате отсутствия должного контроля за объемом медицинских услуг, являющегося согласно п. 2.2.3 договора страхования обязанностью страховщика, то есть по вине ответчика вследствие получения медицинских услуг двумя сотрудниками предприятия, имевшими безлимитные страховые полисы, произошел перерасход страховой суммы, повлекший отказ в предоставлении медицинских услуг другим застрахованным лицам. Кроме того, истец считает, что ответчиком необоснованно произведена оплата медицинских услуг, которые фактически застрахованным лицам не оказаны, а также медицинских услуг в случаях, не являющихся страховыми по условиям договора.

Суд первой инстанции правильно отклонил довод истца о перерасходе страховой суммы по договору по вине ответчика, не обеспечившего надлежащий контроль за объемом полученных руководителями и другими сотрудниками предприятия медицинских услуг.

В силу п. 3.4 Правил ДМС перечень медицинских услуг и предельный уровень страхового обеспечения (стоимости оказания медицинских услуг при наступлении страхового случая) по договору страхования определяется страхователем индивидуально, но не ниже минимального уровня, установленного страховщиком по конкретной программе добровольного медицинского страхования.

Договором страхования от 12.01.2009 предусмотрена общая страховая сумма, размер страховой суммы для каждого из застрахованных в нем не определен.

Согласно п. 5.1.2 Правил ДМС страхователь обязан предоставить страховщику всю необходимую информацию для заключения договора страхования.

Материалами дела подтверждается, что 28 застрахованным выданы полисы добровольного медицинского страхования на сумму 25 000 руб., руководителям Пивень С.В. и Штатскому С.В. - на суммы 600 000 руб. и 350 000 руб. соответственно, с указанием общей суммы без разбивки в разрезе Программ. Кроме того, согласно пояснениям представителя ответчика названные руководители получили непосредственно по месту нахождения головной организации общества "ВСК" безлимитные страховые карты.

Из пояснений истца следует, что размер страхового покрытия 25 000 руб. соответствует условиям заключенных с работниками предприятия трудовых договоров, которыми предусмотрена обязанность работодателя обеспечить работника пакетом медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию в сумме 25 000 руб. Лимит страхового покрытия для руководителей предприятия определялся непосредственно ими.

С учетом изложенного, суд первой инстанции верно указал, что руководство предприятия самостоятельно определило суммы, в пределах которых застрахованные вправе получить по полисам добровольного медицинского страхования медицинские услуги, страховщик в определении размера этих сумм не участвовал; договор страхования содержит только условие о страховой сумме по договору в целом, без указания лимита страхового покрытия в разрезе выданных застрахованным лицам полисов добровольного медицинского страхования. Следовательно, ответственность за неисполнение обязательств предприятия по заключенным с работниками трудовым договорам в части обеспечения пакетом медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию в сумме 25 000 руб. несет работодатель.

Между сторонами имеются разногласия в части обоснованности выплат, произведенных обществом "ВСК" обществам с ограниченной ответственностью "Абрис" и "КАМ-МЕД" (далее - общество "Абрис", общество "КАМ-МЕД") по услугам, оказанным Пивень С.В., по мотиву ненадлежащего оформления подтверждающих их документов, а также обществу с ограниченной ответственностью "Поликлиника "Дантист" (далее - общество "Поликлиника "Дантист") по услугам, оказанным застрахованным лицам Пивень С.В. и Штатскому С.В., которые, по мнению истца, не подлежат страховому покрытию.

Истец считает, что ответчик необоснованно произвел выплаты по спорным услугам, приведшие к превышению предусмотренной договором страховой суммы, в результате чего застрахованные лица не смогли получить медицинские услуги на сумму согласно полисам добровольного медицинского страхования.

В соответствии с Правилами ДМС (п. 2.2.3, 5.2.1, 5.3.1, 5.3.2) страховщик осуществляет контрольные функции за объемом и качеством медицинских услуг в случаях соответствующих обращений к нему застрахованных и страхователя. Обязанность тотальной или выборочной проверки факта оказания услуги медицинским учреждением, ее объема и качества в отсутствие соответствующего обращения застрахованных и страхователя ни договором страхования, ни Правилами ДМС не предусмотрены.

Оплата медицинских услуг осуществляется страховщиком в соответствии с условиями договоров, заключенных с медицинскими учреждениями.

Между обществом "ВСК" и обществом "Абрис" заключен договор от 07.05.2008 N 08760БНУ022 на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию, на момент оказания спорных услуг общество "Абрис" имело лицензию на осуществление медицинской деятельности от 07.10.2004 N 59-01-000045, согласно которой имело право оказывать амбулаторно-поликлиническую помощь.

Исследовав условия заключенного договора от 07.05.2008 N 08760БНУ022, а также принимая во внимание пояснения ответчика, из которых следует, что в отношении общества "Абрис" основания для проведения экспертизы отсутствовали, указанные обществом "Абрис" в реестрах услуги включены в Программу "Комплексная", на основании полученных от общества "Абрис" счетов-фактур, актов сдачи-приемки выполненных работ, реестров оказанных услуг, страховщик в отсутствие жалоб застрахованных или страхователя произвел оплату счетов, тем самым исполнил обязательства по договору, суд первой инстанции сделал обоснованный вывод об отсутствии у ответчика оснований для неоплаты выставленных обществом "Абрис" счетов и для возникновения предположений о неоказании медицинским учреждением услуг.

Судом первой инстанции также правильно отклонена ссылка предприятия "Пермские авиалинии" на необоснованность оплаты страховщиком услуг, оказанных обществом "Кам-Мед" Пивень С.В. по мотиву ненадлежащего оформления документации, представленной к оплате. При этом судом установлено, что согласно счету от 31.03.2009 N 160 застрахованному лицу оказаны медицинские услуги, предусмотренные договором страхования. Само по себе неуказание номера полиса в счетах и реестре при наличии договора страхования, включении Пивень С.В. в перечень застрахованных по нему лиц, доказательств фактического оказания услуг, в отсутствие претензий застрахованного по их объему и качеству основанием для отказа в оплате услуг не является.

Между тем доводы истца о неправомерной оплате ответчиком медицинских услуг, оказанных обществом "Поликлиника "Дантист", суд первой инстанции признал обоснованными.

Суд первой инстанции верно указал, что по своему характеру оказанные услуги в сумме 40 065 руб. (платежное поручение от 31.08.2009 N 6038) и в сумме 200 575 руб. (платежное поручение от 09.06.2009 N 3812) являются услугами стоматолога-ортопеда, подпадающие под страховое покрытие только в случае их необходимости в связи с произошедшей в период страхования травмы челюстно-лицевой области. Какие-либо доказательства наличия произошедшей у данных застрахованных лиц в период страхования травмы челюстно-лицевой области страховщиком не представлены, ссылка на наличие данных обстоятельств в страховых актах отсутствует. Кроме того, названным лицам оказаны услуги по протезированию с применением металлокерамики, которые к страховым случаям не относятся в силу прямого указания на это в п. 2.2.5 Программы ДМС.

С учетом изложенного суд первой инстанции судом сделан правильный вывод о необоснованной оплате ответчиком названных медицинских услуг в рамках договора страхования от 12.01.2009. За исключением данных платежей страховщиком произведена оплата полученных застрахованными медицинских услуг в сумме 842 065 руб. 55 коп. (1 082 705 руб. 55 коп. - 240 640 руб.). Страховая сумма по Программе "комплексная" составляет 925 311 руб.

Страховщик своим распоряжением приостановил оказание медицинских услуг застрахованным лицам по договору страхования при наличии неиспользованной страховой суммы в размере 83 245 руб. 45 коп.

При таких обстоятельствах, довод ответчика о прекращении обязательства по договору надлежащим его исполнением признан судом несостоятельным.

Стороны договора страхования предусмотрели прекращение договора страхования, в том числе в случае истечения срока действия договора (п. 7.3 договора).

Пунктом 7.1 договора страхования от 12.01.2009 N 09060640S00031/3/5/2009 предусмотрено, что договор действует 1 год с момента вступления в силу (по истечении 5 рабочих дней со дня, следующего за днем уплаты первого взноса страховой премии) при условии полной и своевременной уплаты последующих взносов страховой премии.

В силу п. 8.1 Правил ДМС договор страхования прекращается и/или застрахованный теряет право на получение медицинских услуг по договору страхования, в том числе в случае истечения срока действия договора страхования.

Установив, что договор страхования от 12.01.2009 прекратил свое действие 30.01.2010 (через 1 год с момента вступления договора в силу), суды первой и апелляционной инстанций пришли к обоснованному выводу о том, что на момент обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском (08.04.2011) срок действия договора, на условиях которого истец основывает свои требования, истек, что влечет его прекращение.

Следовательно, в связи с прекращением договора страхования, застрахованный теряет право на получение медицинских услуг по данному договору, поэтому в удовлетворении исковых требований судами отказано правомерно.

Кроме того, суды правильно указали, что обязанность страховщика обеспечивать организацию медицинских услуг по истечении срока действия договора лицам, которые не реализовали предусмотренное полисом добровольного медицинского страхования право на получение медицинских услуг в указанный в нем срок, действующим законодательством не предусмотрена.

С учетом изложенного довод предприятия "Пермские авиалинии" о том, что истечение срока действия договора не освобождает ответчика от надлежащего исполнения обязательств по договору в силу ст. 425 Гражданского кодекса Российской Федерации судом кассационной инстанции отклоняется.

Нарушений или неправильного применения судами при разрешении спора норм материального и процессуального права, являющихся основаниями для отмены судебных актов (ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), судом кассационной инстанции не установлено.

С учетом изложенного обжалуемые решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.

Руководствуясь ст. 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Пермского края от 09.12.2011 по делу N А50-6623/2011 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.03.2012 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу федерального государственного унитарного предприятия "Пермские авиалинии" - без удовлетворения.

Председательствующий

Н.С. Васильченко

Судьи

А.А. Гайдук Л.А. Панова