Приложение N 4. Заявление о согласии на проживание временных жильцов

Приложение N 4
к Положению по оформлению временного
проживания граждан в жилых помещениях,
находящихся в собственности города Москвы

                                  В государственное унитарное предприятие

                                        города Москвы "Мосжилсервис"

Заявление
о согласии на проживание временных жильцов

     Я, ________________________________________________________________,

наниматель жилого помещения,  находящегося в собственности города Москвы,

проживающий в ______________ административном округе г. Москвы по адресу:

ул., пер., пр. ___________________, дом N_______, корп._____, кв._______.

телефон домашний ______________, служебный _________________ и занимающий

а) отдельную квартиру, состоящую из _____ комнат жилой пл. ________ кв.м,

общей пл. _________ кв.м;

б) _______ комнату(ты) жилой пл. ________ кв.м, общей пл. _________ кв.м;

в коммунальной квартире, где еще ____ комнат, _____ семей, _____ человек,

из них _______ несовершеннолетних

вселяю временных жильцов для безвозмездного их проживания:

а) в квартиру, состоящую из ______ комнат(ты) жилой площадью ______ кв.м;

общей площадью ________ кв.м;

б) в ___ комнату(ты) жилой площадью _____ кв.м, общей площадью ____ кв.м;

в) в часть жилого помещения

     Жилая площадь находится на ____ этаже ______ этажного дома, имеющего

удобства: _______________________________________________ (указать какие)

     На указанной площади зарегистрировано по месту жительства __ человек

включая нанимателя.

     В  данном  жилом  помещении  не  проживают и не вселяются  граждане,

страдающие   тяжелой    формой   хронического   заболевания.    Перечень,

соответствующих  заболеваний  устанавливается  Правительством  Российской

Федерации

Подписи нанимателя и совершеннолетних членов семьи: _____________________

                                                    _________ ___________

                                                    (Подпись)     (ФИО)

                                                    _________ ___________

                                                    (Подпись)     (ФИО)

Сведения, указанные в заявлении, подтверждаем,

подписи удостоверяем:

Организация, осуществляющая управление жилищным фондом (домом) __________

_________________________________________________________________________

                              (Наименование)

     Руководитель организации             _________ _________________

                                          (Подпись)       (ФИО)

М.П.

     Бухгалтер                            _________ _________________

                                          (Подпись)       (ФИО)

Дата "__" ________________ 200_ г.

                       Справка о временном жильце

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Место работы или учебы и должность ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Сколько человек вселяется в жилое помещение _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество каждого члена семьи, родственные отношения)

     4. Срок проживания временных жильцов _______________________________

Подпись временного жильца                  ______________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи      _________ ____________________

                                           (Подпись)         (ФИО)

                                           _________ ____________________

                                           (Подпись)         (ФИО)

"__" ________________ 200_ г.

                                  Справка

                (заполняется сотрудником ГУП "Мосжилсервис")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                   Регистрационный N ____

                                                   Уведомления и его дата

                                                   "__" _________ 200_ г.

                                                   _________ ____________

                                                   (Подпись)    (ФИО)