Приложение N 1. Заявление на предоставление лицензии (дубликата лицензии, копии лицензии), переоформление лицензии на деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний

Приложение N 1
к инструкции по порядку организации и
проведения лицензирования деятельности
связанной с использованием возбудителей
инфекционных заболеваний III-IV групп
патогенности, выдачи лицензии, переоформление
документа, подтверждающего наличие
лицензии, продления срока действия
лицензии, приостановление и
аннулирование лицензии,
утв. приказом N 61 от 5 сентября 2005 г.
"О порядке оформления, приостановление
действия или аннулировании лицензий,
свидетельств о государственной
регистрации продукции"

Регистрационный номер N ____     Руководителю Территориального Управления

________20__г. Отдел N _____     Федеральной службы по  надзору  в  сфере

                                 защиты прав потребителей и  благополучия

Регистратор ________________     человека по городу Москве Филатову Н.Н.

                               Заявление 

                      на предоставление лицензии

      (дубликата лицензии, копии лицензии), переоформление лицензии

  на деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных

                               заболеваний

Заявитель _______________________________________________________________

       Для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма.

_________________________________________________________________________

   Для индивидуальных предпринимателей - Фамилия, имя, отчество, место

_________________________________________________________________________

        жительства, данные документа, удостоверяющего личность.

Юридический адрес заявителя: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес заявителя _____________________________________________

                     Включая место нахождения территориально обособленных

_________________________________________________________________________

подразделений, лабораторий, используемых для осуществления лицензируемой

                           деятельности.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактное лицо _________________________________ Телефон _______________

                           Ф.И.О

просит выдать лицензию на   осуществление   деятельности,   связанной   с

                                         ________________________________

                                          (наименование лицензируемой

использованием возбудителей инфекционных заболеваний

_________________________________________________________________________

 деятельности (с указанием патогенных биологических агентов, с которыми

    осуществляются работы, группу(ы) их патогенности, виды проводимых

                            исследований

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель    ______________/____________________________________________/

    М.П.        (подпись)              (Ф.И.О., должность)