Приложение 4. Форма заявления юридического лица, индивидуального предпринимателя о выдаче санитарного паспорта на транспортное средство, специально предназначенное или оборудованное для перевозок пищевых продуктов

Приложение 4
к Инструкции
приказа N 37 от 19.05.2005 г.

    Форма заявления юридического лица, индивидуального предпринимателя

     о выдаче санитарного паспорта на транспортное средство, специально

     предназначенное или оборудованное для перевозок пищевых продуктов

Зарегистрировано в отделе санэпидэкспертиз "__"_______ 200__ г. под N ___

                                                     подпись регистратора

                                        Главному врачу

                         ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве"

                          (филиала в АО, на транспорте, на метрополитене)

                                   __________________________

                         от _____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель _______________________________________________________________

              наименование юридического лица, город, адрес, телефон

_________________________________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

                        Ф.И.О. руководителя

Прошу Вас провести санитарно-эпидемиологическую   экспертизу   и   выдать

санитарный паспорт на транспортное средство,  специально  предназначенное

для перевозок пищевых продуктов

Категория транспортного средства (АБСД), прицеп: ________________________

Марка, модель: __________________________________________________________

Тип ТС __________________________________________________________________

Регистрационный знак ____________________________________________________

Разрешенная максимальная масса ТС _______________________________________

Осуществляет перевозку __________________________________________________

                                  наименование продукции

Все действия   от    имени    Заявителя,    связанные    с    проведением

санитарно-эпидемиологической экспертизы и получением санитарного паспорта

доверяю осуществлять ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

             Ф.И.О. и паспортные данные доверенного лица

_______________________           _______________    ____________________

должность руководителя      МП        подпись               Ф.И.О