Приложение 2. Форма заявления от юридического лица, индивидуального предпринимателя о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции, проектной документации

Приложение 2
к Инструкции
приказа N 37 от 19.05.2005 г.

  Форма заявления от юридического лица, индивидуального предпринимателя

          о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы

                   продукции, проектной документации

Зарегистрировано в отделе санэпидэкспертиз "__"_______ 200__ г. под N ___

                                                     подпись регистратора

                                        Главному врачу

                         ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве"

                          (филиала в АО, на транспорте, на метрополитене)

                                   __________________________

                         от _____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель _______________________________________________________________

              наименование юридического лица, город, адрес, телефон

_________________________________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

                              Ф.И.О. руководителя

     Прошу провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу   продукции /

проектной документации  на   соответствие    санитарно-эпидемиологическим

требованиям.

_________________________________________________________________________

             наименование продукции / проектной документации

_________________________________________________________________________

производства ____________________________________________________ и / или

              название страны-производителя и наименование фирмы

полученной по контракту (договору) N ______________ от _________________,

область применения продукции ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу представлять  интересы   нашей   организации   для   получения

соответствующего      санитарно-эпидемиологического     заключения      в

Территориальном Управлении Федеральной службы по надзору в сфере  защиты

прав потребителей и благополучия человека в г. Москве.

К заявке прилагаются документы:

    а.                                  в.

    б.                                  г.

Образцы продукции представлены (количество / вес) ______________________.

С порядком возврата (списания) образцов ознакомлен _____________________.

            (нужное подчеркнуть)                    подпись заявителя

     Заявитель обязуется:

     - выполнять все требования к проведению санитарно-эпидемиологической

экспертизы продукции / проектной документации,

     - оплатить все  расходы,  связанные  с  организацией  и  проведением

санитарно-эпидемиологической     экспертизы     продукции      /проектной

документации;

     - обеспечить  идентичность  образцов  продукции,   представляемых на

испытания,   продукции,   заявленной   на    санитарно-эпидемиологическую

экспертизу.

Заявитель      предупрежден      о                 возможности выдачи ему

санитарно-эпидемиологического заключения о несоответствии государственным

санитарно-эпидемиологическим   правилам   и   нормативам   (отрицательное

заключение).

Все   действия   от   имени   Заявителя,    связанные    с    проведением

санитарно-эпидемиологической экспертизы и получением  заключений  доверяю

осуществлять ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              Ф.И.О. и паспортные данные доверенного лица

_______________________           _______________    ____________________

должность руководителя      МП        подпись               Ф.И.О