Приложение 3. Форма заявления юридического лица, индивидуального предпринимателя о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы архитектурно-градостроительной концепции по реконструкции здания

Приложение 3
к Инструкции
приказа N 37 от 19.05.2005 г.

   Форма заявления юридического лица, индивидуального предпринимателя

         о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы

    архитектурно-градостроительной концепции по реконструкции здания

Зарегистрировано в отделе санэпидэкспертиз "__"_______ 200__ г. под N ___

                                                     подпись регистратора

                                        Главному врачу

                         ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве"

                          (филиала в АО, на транспорте, на метрополитене)

                                   __________________________

                         от _____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель _______________________________________________________________

              наименование юридического лица, город, адрес, телефон

_________________________________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

                              Ф.И.О.руководителя

     Прошу   Вас   провести    санитарно-эпидемиологическую    экспертизу

архитектурно-градостроительной концепции  по  реконструкции   здания   по

адресу: г. Москва, ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________

     Прошу представлять  интересы   нашей   организации   для   получения

соответствующего     санитарно-эпидемиологического      заключения      в

Территориальном Управлении Федеральной службы по надзору в сфере   защиты

прав потребителей и благополучия человека в г. Москве.

     К заявке прилагаются документы:

   1. Архитектурно-градостроительная концепция __________________________

                                                количество томов (листов)

   2. ___________________________________________________________________

     Заявитель обязуется оплатить все расходы, связанные с организацией и

проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы.

     Заявитель     предупрежден     о     возможности     выдачи      ему

санитарно-эпидемиологического заключения о несоответствии государственным

санитарно-эпидемиологическим  правилам   и   нормативам    (отрицательное

заключение).

Все действия   от   имени    Заявителя,     связанные    с    проведением

санитарно-эпидемиологической экспертизы и получением  заключений  доверяю

осуществлять ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              Ф.И.О. и паспортные данные доверенного лица

     Прилагаемую концепцию, после проведения экспертизы, просим вернуть.

_______________________           _______________    ____________________

должность руководителя      МП        подпись               Ф.И.О