Приложение 1. Форма заявления юридического лица, индивидуального предпринимателя о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы хозяйственной и иной деятельности, работы, услуги

Приложение 1
к Инструкции
приказа N 37 от 19.05.2005 г.

    Форма заявления юридического лица, индивидуального предпринимателя

           о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы

             хозяйственной и иной деятельности, работы, услуги

Зарегистрировано в отделе санэпидэкспертиз "__"_______ 200__ г. под N ___

                                                     подпись регистратора

                                        Главному врачу

                         ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве"

                          (филиала в АО, на транспорте, на метрополитене)

                                   __________________________

                         от _____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу  хозяйственной

и иной деятельности, работы (услуги) ____________________________________

наименование     юридического     лица     или     Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

фактический адрес (административный округ) номер телефона, факса ________

_________________________________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

на объекте ______________________________________________________________

                           наименование(тип)объекта)

по адресу _______________________________________________________________

                      административный округ, улица, дом

общая площадь ______ м2, кол-во работающих _______ чел. Другие показатели

мощности объекта (кол-во кабинетов, посещений, учащихся, посадочных мест,

объем выпускаемой, реализуемой продукции и др.) _________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу  представлять  интересы  нашей   организации   для   получения

соответствующего     санитарно-эпидемиологического           заключения в

Территориальном Управлении Федеральной службы по надзору в  сфере  защиты

прав потребителей и благополучия человека в г. Москве (отдела  Управления

в АО, на транспорте, на метрополитене).

     Заявитель  проинформирован  о  необходимости  наличия   на   объекте

документов,      подтверждающих      соблюдение           им обязательных

санитарно-гигиенических   и   эпидемиологических   условий,    являющихся

предметом предстоящей экспертизы.

     Заявитель обязуется оплатить все расходы, связанные с организацией и

проведением санэпидэкспертизы, в  т.ч.  лабораторные  и  инструментальные

методы исследования.

     Заявитель     предупрежден     о              возможности выдачи ему

санитарно-эпидемиологического заключения о несоответствии государственным

санитарно-эпидемиологическим   правилам   и   нормативам   (отрицательное

заключение).

     Все  действия  от   имени   Заявителя,   связанные   с   проведением

санитарно-эпидемиологической экспертизы и получением  заключений  доверяю

осуществлять ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              Ф.И.О. и паспортные данные доверенного лица

_______________________           _______________    ____________________

должность руководителя      МП        подпись               Ф.И.О