Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 5. Заявление
Приложение 5
к приказу Федерального государственного
учреждения здравоохранения Центра
гигиены и эпидемиологии в г. Москве
от 27 апреля 2005 г. N 20
Главному врачу_______________________________________________
Прошу Вас выдать личную медицинскую книжку, провести гигиеническое
обучение, медицинский осмотр
Дата рождения
/------------------------------------------------------\ /--------------\
|Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | г.|
\------------------------------------------------------/ \--------------/
| Имя |
| Отчество |
| Паспорт: | Серия | N | Выдан | Дата |
| Гражданство |
Адрес (ПМЖ)
| Край/область | |||||||||||||
| Город | |||||||||||||
| Улица | |||||||||||||
| Дом N | Корп. | Кв. | |||||||||||
Временная регистрация в Москве и области (для иностранных граждан и
иногородних)
/------------------------------------------------------------------------\
|Область | | | | | | | | | | | | | |
|--------------+----+---+---+----+----+---+---+----+---+---+----+---+----|
|Город | | | | | | | | | | | | | |
|--------------+----+---+---+----+----+---+---+----+---+---+----+---+----|
|Улица | | | | | | | | | | | | | |
|--------------+----+---+---+---------+---+---+----+-------+----+---+----|
|Дом N | | | |Корп. | | | |Кв. | | | |
|-----------------------+---+---------+-------+--------------------------/
|Действительна до | | |г. |
\---------------------------------------------/
Контактный телефон ________________________________________
Должность и место работы ___________________________________
| Должность | |
| Название организации | |
| Адрес, административный округ |
Категория (нужное подчеркнуть): промышленная торговля,