Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к приказу Федерального государственного
учреждения здравоохранения Центра
гигиены и эпидемиологии в г. Москве
от 27 апреля 2005 г. N 20

     Главному врачу_______________________________________________

     Прошу Вас выдать личную медицинскую книжку,  провести  гигиеническое

обучение, медицинский осмотр

                                                          Дата рождения

/------------------------------------------------------\ /--------------\

|Фамилия   |   |  |   |  |   |   |  |   |   |  |   |   | |  |  |      г.|

\------------------------------------------------------/ \--------------/

Имя

Отчество

Паспорт:

Серия

N

Выдан

Дата

Гражданство

Адрес (ПМЖ)

Край/область

Город

Улица

Дом N

Корп.

Кв.

     Временная регистрация в Москве и области (для иностранных  граждан и

иногородних)

/------------------------------------------------------------------------\

|Область       |    |   |   |    |    |   |   |    |   |   |    |   |    |

|--------------+----+---+---+----+----+---+---+----+---+---+----+---+----|

|Город         |    |   |   |    |    |   |   |    |   |   |    |   |    |

|--------------+----+---+---+----+----+---+---+----+---+---+----+---+----|

|Улица         |    |   |   |    |    |   |   |    |   |   |    |   |    |

|--------------+----+---+---+---------+---+---+----+-------+----+---+----|

|Дом N         |    |   |   |Корп.    |   |   |    |Кв.    |    |   |    |

|-----------------------+---+---------+-------+--------------------------/

|Действительна до       |   |         |г.     |

\---------------------------------------------/

Контактный телефон ________________________________________

Должность и место работы ___________________________________

Должность
Название организации
Адрес, административный округ

     Категория     (нужное      подчеркнуть):   промышленная    торговля,

продовольственная     торговля,    общепит,    пассажирский    транспорт,

коммунально-бытовое   обслуживание,   воспитание   и   обучение    детей,

медицинская деятельность, прочее ___________.

     Внимание: При выявлении личных медицинских книжек не  установленного

образца,  с  признаками  подделки,  клиент  обязан  оформить новую Личную

Медицинскую Книжку.

     Регистрация и выдача личной  медицинской  книжки  ее  владельцу  без

удостоверения личности Запрещена!

     В соответствии с приказом ФГУЗ  "Центр  гигиены  и  эпидемиологии  в

городе Москве"  N 12  от   22.04.05  "О  профессиональной   гигиенической

подготовке"  гигиеническое  обучение  и  аттестация  проводится в срок не

позднее 30 дней с момента регистрации личной медицинской книжки.

     С  правилами   оформления  личной  медицинской  книжки,  прохождения

медицинских осмотров, гигиенического обучения и аттестации, Ознакомлен.

Дата: "___"_______________2005г.                  Подпись_______________