Приложение 2. Заявка на получение, переоформление ордера на производство земляных и иных работ в сфере благоустройства на территории г. Москвы

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 13 июня 2013 г. N 378-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 12 августа 2008 г., 13 июня 2013 г. )

                                  Заявка

                   на получение, переоформление ордера

                          (нужное подчеркнуть)

      на производство земляных и иных работ в сфере благоустройства

                      на территории города Москвы

            N _____________________________________________

              (номер ордера при продлении, переоформлении)

     Заказчик        (застройщик,       собственник,    балансодержатель,

эксплуатационная организация) ___________________________________________

                                    (полное наименование организации)

_________________________________________________________________________

                   (адрес, телефон)

ОГРН ________________________________ ИНН _______________________________

_________________________________________________________________________

                          (банковские реквизиты)

     Генподрядчик (подрядчик) ___________________________________________

                                    (полное наименование организации)

_________________________________________________________________________

                     (адрес, телефон)

ОГРН ________________________________ ИНН _______________________________

_________________________________________________________________________

                         (банковские реквизиты)

     Технический заказчик _______________________________________________

                                (полное наименование организации)

_________________________________________________________________________

                       (адрес, телефон)

ОГРН ________________________________ ИНН _______________________________

_________________________________________________________________________

                          (банковские реквизиты)

                    Обозначить вид выполняемых работ

1.	Строительство и реконструкция объектов капитального строительства	13.	Инженерно-геологические изыскания (скважины, шурфы)
2.	Прокладка инженерных коммуникаций к объектам капитального строительства	14.	Ремонт фасадов зданий и сооружений
3.	Капитальный ремонт зданий, сооружений	15.	Благоустройство, озеленение, рекультивация территорий
4.	Перепланировка, переоборудование нежилых зданий и сооружений	16.	Реконструктивные работы на фасадах зданий нежилого
5.	Ремонт инженерных коммуникаций и сооружений	17.	Установка опор освещения, контактной сети, надземных сетей и коммуникаций
6.	Снос зданий и сооружений	18.	Археологические изыскания
7.	Устройство, реконструкция светофорных объектов, установка опор дорожных знаков и указателей	19.	Прокладка инженерных коммуникаций к существующим (эксплуатируемым) зданиям и сооружениям
8.	Ремонт дорог и элементов их обустройства	20.	Реставрация, ремонт, приспособление объектов культурного наследия
9.	Локальные мероприятия по реконструкции улично-дорожной сети	21.	Ремонт трамвайных путей
10.	Аварийный и предаварийный ремонт инженерных коммуникаций и сооружений	22.	Установка (ремонт, замена) ограждений, ворот, шлагбаумов
11.	Установка опор информационных и рекламных конструкций	23.	Прокладка (проводка) надземных коммуникаций (трубопроводов, сетей электроснабжения, освещения, связи, радио и телевидения)
12.	Возведение, установка некапитальных объектов	24.	Использование территорий (устройство парковок, площадок для складирования и размещения временных объектов)

     Наименование проекта _______________________________________________

     Объект и его назначение ____________________________________________

     Адрес объекта ______________________________________________________

                       (административный округ и район города Москвы)

     Наименование  и объем земляных работ по обустройству мест проведения

работ ___________________________________________________________________

     Срок выполнения работ с ______________________ по __________________

     В т.ч. работы по улице (ам) ________________________________________

Производятся с занятием проезжей части и тротуаров:

     Проезжая часть _____________________________________________________

                    наименование улицы (частичное занятие, пересечение)

                                     нужное подчеркнуть

                    с ______________________ по _________________________

                    _____________________________________________________

                    наименование улицы (частичное занятие, пересечение)

                                     нужное подчеркнуть

                    с ______________________ по _________________________

                    _____________________________________________________

                    наименование улицы (частичное занятие, пересечение)

                                     нужное подчеркнуть

                    с ______________________ по _________________________

     Тротуар        _____________________________________________________

                        наименование улицы (частичное занятие, полное)

                                     нужное подчеркнуть

                    с ______________________ по _________________________

                    _____________________________________________________

                        наименование улицы (частичное занятие, полное)

                                     нужное подчеркнуть

                    с ______________________ по _________________________

                    _____________________________________________________

                        наименование улицы (частичное занятие, полное)

                                     нужное подчеркнуть

                    с ______________________ по _________________________

     График и схема работ прилагаются

     Разрешительная документация: _______________________________________

                                       (указать наличие разрешительной

_________________________________________________________________________

                  и правоустанавливающей документации)

                         Обязательства заказчика

     Объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием.

     Производство работ согласовано с заинтересованными организациями.

     Гарантирую соблюдение установленного  порядка  и  сроков  выполнения

работ.

     В случае нарушения предупрежден об административной  ответственности

в соответствии с действующим законодательством.

М.П. _________________               ____________________________________

          подпись                       расшифровка подписи, должность

Заявку принял _____________   _______________   _________________________

                  дата            подпись           расшифровка подписи

исполнитель,

ответственный за подготовку ордера _________ _______  ___________________

                                   должность подпись  расшифровка подписи

                    Оформлен ордер N _________

Дата начала работ _________________ дата завершения работ _______________