Приложение. Образец заявления на подготовку и выдачу удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение
к Регламенту подготовки управлениями
социальной защиты населения районов
города Москвы удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

Образец заявления
на подготовку и выдачу удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                 Начальнику Управления  социальной защиты

                                 населения района _______________________

                                 __________________________ города Москвы

                                 от _____________________________________

                                                  (фамилия)

                                 ________________________________________

                                               (имя, отчество)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 Вид документа, удостоверяющего личность,

                                 ___________ серия ________ N ___________

                                 выдан __________________________________

                                                 (кем, когда)

Заявление

     Прошу Вас выдать мне удостоверение участника ликвидации  последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС на основании следующих документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

"___" ______________ 20__ г.                       Подпись ______________

     Я даю свое бессрочное (до моего особого  распоряжения)  согласие  на

обработку в установленном порядке Управлением социальной защиты населения

района _________________________ города Москвы моих персональных данных в

целях  подготовки  и  выдачи  мне  удостоверения   участника   ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

"___" ______________ 20__ г.                       Подпись ______________