Приложение. Образец заявления на подготовку и выдачу удостоверения эвакуированного, переселенного, выехавшего добровольно из населенных пунктов, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение
к Регламенту подготовки управлениями
социальной защиты населения районов
города Москвы удостоверения
эвакуированного, переселенного,
выехавшего добровольно из населенных
пунктов, подвергшихся радиоактивному
загрязнению вследствие аварии
на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных
отходов в реку Теча

Образец заявления
на подготовку и выдачу удостоверения эвакуированного, переселенного, выехавшего добровольно из населенных пунктов, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

                                 Начальнику Управления  социальной защиты

                                 населения района _______________________

                                 __________________________ города Москвы

                                 от _____________________________________

                                                  (фамилия)

                                 ________________________________________

                                               (имя, отчество)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 Вид документа, удостоверяющего личность,

                                 ___________ серия ________ N ___________

                                 выдан __________________________________

                                                 (кем, когда)

Заявление

     Прошу Вас выдать мне удостоверение  эвакуированного,  переселенного,

выехавшего добровольно из населенных пунктов, подвергшихся радиоактивному

загрязнению вследствие  аварии  на  ПО  "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных

отходов в реку Теча, на основании следующих документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я даю свое бессрочное (до моего особого  распоряжения)  согласие  на

обработку в установленном порядке Управлением социальной защиты населения

района _________________________ города Москвы моих персональных данных в

целях   подготовки   и   выдачи   мне   удостоверения    эвакуированного,

переселенного, выехавшего добровольно из населенных пунктов, подвергшихся

радиоактивному загрязнению вследствие  аварии  на  ПО  "Маяк"  и  сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча.

"___" ______________ 20__ г.                       Подпись ______________