Приложение 4. Отказ от медицинского вмешательства

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 27 февраля 2007 г. N 96

________________________________________________________________________

      (Полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                                 ОТКАЗ

                     ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

     (Приложение N 3 к распоряжению Департамента здравоохранения от

                         14.04.2006г. N 260-р)

На основании статьи 33  Основ  законодательства  Российской Федерации об

охране здоровья граждан я, _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

пациент ________________________________________________________________

                                     (Наименование ЛПУ)

или законный представитель пациента ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество пациента)

_______________________________________________________________________,

 (Фамилия, имя, отчество законного представителя, реквизиты документа,

          подтверждающего право представлять интересы больного)

     отказываюсь    от   предложенного   мне   (пациенту)   медицинского

вмешательства __________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(название медицинского вмешательства)

    Мне разъяснены возможные последствия отказа (прекращения лечения), а

именно _________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    Я (пациент или его законный представитель), не буду иметь каких-либо

претензий  к  лечебно-профилактическому  учреждению  в  случае  развития

негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент

(законный представитель) _______________________________________________

                          (подпись, фамилия, имя, отчество, дата)

Лечащий врач ___________________________________________________________

                          (подпись, фамилия, имя, отчество)