Приложение 3. Отказ от госпитализации

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 27 февраля 2007 г. N 96

________________________________________________________________________

       (Полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                                 ОТКАЗ

                           ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

(Приложение  N 2  к   распоряжению   Департамента   здравоохранения   от

14.04.2006 г. N 260-р)

    Я, _________________________________________________________________

                           (Фамилия, имя, отчество)

пациент ________________________________________________________________

________________________________________________________________

                              (наименование ЛПУ)

или законный представитель пациента ____________________________________

________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право

                      представлять интересы больного)

отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.

    О своем (пациента) заболевании и возможных осложнениях  его  течения

информирован (а), рекомендации по лечению получил (а).

    Я (пациент или его законный представитель), не буду иметь каких-либо

претензий  к  лечебно-профилактическому  учреждению  в  случае  развития

негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент

(законный представитель) _______________________________________

                                (подпись, фамилия, дата)

Врач ___________________________________________________________

                                (подпись, фамилия, дата)