Приложение 1. Организация работы учреждений здравоохранения г. Москвы по выявлению, диагностике и профилактике малярии

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 13 февраля 2007 г. N 69

Организации# работы учреждений здравоохранения города Москвы по выявлению, диагностике и профилактике малярии

Малярия - протозойное заболевание, характеризующееся лихорадочными приступами, анемией, увеличением печени и селезенки. Относится к трансмиссивным антропонозам с передачей инфекции самками - комарами из рода Anopheles. Из существующих 300 видов и подвидов комаров из рода Anopheles, 65 их# них имеют эпидемиологическое значение. Малярию человека вызывают 4 вида возбудителя: Plasmodium falciparum - возбудитель тропической малярии, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale - возбудители трехдневной малярии и Plasmodium malariae - четырехдневной малярии. Источником инфекции является больной малярией человек. Заражение человека происходит при укусе его инфицированным комаром, а также при переливании крови больного малярией. Кроме того, заражение малярией возможно через плаценту во время родов, при переливании донорской крови и проведении медицинских манипуляций с нарушением целостности кожных покровов.

Профилактические мероприятия по предотвращению малярии направлены на своевременное выявление и санацию источников инфекции (больные, носители), пресечение передачи инфекции парентеральным путем, а также на борьбу с переносчиками болезни.

Учреждения здравоохранения независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской деятельностью, на всех этапах и при всех видах оказания медицинской помощи населению по выявлению, диагностике и профилактике малярии обеспечивают:

1. Организационные мероприятия:

1.1. Включение мероприятий по выявлению, диагностике и профилактике малярии в План организационных мероприятий учреждения в целом или в Комплексный план мероприятий учреждения по профилактике инфекционных заболеваний (если он составляется отдельно) в соответствии с нормативными правовыми документами по этой инфекции (план составляется не более чем на 5 лет с ежегодной корректировкой в случае выхода новых документов).

1.2. Подготовку соответствующего приказа, утвержденного главным врачом учреждения здравоохранения, который издается в соответствии с действующими нормативными правовыми документами и в первую очередь с организационно-распорядительными документами Департамента здравоохранения.

1.3. Назначение в учреждении лица, ответственного за передачу сведений по инфекционной заболеваемости, в том числе и малярии, в отдел государственной регистрации заболеваний (ОГРЗ) ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы и Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве от 13.01.2004 г. N 20\9 "Об утверждении Инструкции о порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в Москве", а также ответственных лиц за ведением "Журнала учета инфекционных заболеваний" (ф. 060/у).

1.4. Представление донесений о каждом выявленном в учреждении случае малярии и паразитоносительства, а также летальных исходов от малярии в соответствии с требованиями приказа Департамента здравоохранения от 26.10.2005 N 414 "О представлении внеочередных донесений при возникновении инфекционных и паразитарных заболеваний чрезвычайного характера в городе Москве".

1.5. Обеспечение приемного отделения, лечебных отделений больниц, врачей на амбулаторном приеме, клинико-диагностических лабораторий, отделений неотложной медицинской помощи, Станции скорой и неотложной медицинской помощи (бригады), Станции переливания крови и др. перечнем территорий "Распространение малярии в странах мира и химиопрофилактика" (приложение 2 к настоящему приказу).

1.6. Проведение анализа заболеваемости малярией в учреждении (за прошедший год, текущий период).

1.7. Проведение врачебных конференций с обсуждением действующих нормативных документов и недостатков в работе лечебно-профилактического учреждения по диагностике, лечению и профилактике малярии (ежегодно - апрель-май);

1.8. Направление врачей клинико-диагностической лаборатории на цикл повышения квалификации в РМАПО или ИМПИТМ им. Е.И. Марциновского ММА им. И.М. Сеченова по теме "Лабораторная диагностика паразитарных болезней" и др.

2. Выявление больных и паразитоносителей при обследовании на малярию по следующим показаниям:

- лица, прибывшие из эндемичных по малярии местностей или посетившие эндемичные страны в течение последних трех лет с любым из следующих симптомов: повышение температуры тела, озноб, недомогание, головная боль, увеличение печени, селезенки, желтушность склер и кожных покровов, герпес, анемия - в день обращения за медицинской помощью;

- лица, лихорадящие и с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и в течение 5 дней в остальное время года;

- больные с продолжающимися периодическими подъемами температуры тела, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом;

- реципиенты при повышении температуры тела в последние три месяца после переливания крови;

- лица, проживающие в активном очаге, при любом повышении температуры тела.

3. Учет длительно лихорадящих больных с отметкой показаний для обследования на малярию, сроки и результат исследования крови на малярию.

4. Проведение при подозрении на заболевание малярией:

- сбора эпидемиологического анамнеза в полном объеме с указанием пребывание на территории неблагополучной по малярии в течение последних 3-х лет, повышение температуры в последние 3-5 дней до обращения, переливание крови в течение 3-х месяцев и др.:

- измерения температуры и назначения исследования крови на малярию;

- незамедлительного исследования крови на малярию с сообщением результатов исследования лечащему врачу.

При невозможности исследования крови в день обращения (вечернее и ночное время суток, выходные и праздничные дни) при подозрении на тропическую малярию немедленно госпитализировать больного (подозрительного) в инфекционную больницу (отделение) в установленном порядке с диагнозом "подозрение на малярию". В инфекционной больнице при тяжелой клинической картине, не дожидаясь результата исследования, начать незамедлительно лечение после взятия крови.

5. Контроля (не реже одного раза в квартал) ведения медицинской документации у лихорадящих больных ("Медицинская карта стационарного больного" - ф. N 003/у-1, "Медицинская карта амбулаторного больного" - ф. N 025/у-87, "История развития ребенка" - ф. N 112/у и др.) включающего: оценку качества полноты сбора эпидемиологического анамнеза; ведение полноты учета лихорадящих больных; выполнение показаний к обследованию крови на малярию и сроков назначений, правильность забора крови и результатов просмотра; оформление направлений на лабораторное исследование крови на малярию, сверку данных с "Журналом регистрации микробиологических и паразитологических исследований" (ф. 252/у), сроков доставки и на контроль в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологи# в городе Москве" мазков крови.

6. Паразитологическую диагностику малярии, основанную на обнаружении бесполых и половых форм возбудителя при микроскопическом исследовании крови. Для обнаружения плазмодиев и определения их вида используют препараты крови, приготовленные методом "тонкого мазка" и "толстой капли", окрашенные по Романовскому-Гимза.

Основной метод - "толстая капля". Благодаря распределению относительно большего объема крови на меньшей площади, за один и тот же промежуток времени просматривается количество крови в 30-40 раз больше, чем в "тонком мазке", что значительно повышает шанс обнаружения паразитов, особенно при низкой паразитемии. Начинать надо всегда с просмотра "толстой капли".

Порядок взятия проб крови для исследования на малярию

Кровь для паразитологического исследования берут из пальца руки (у взрослых - обычно из безымянного, у детей - из большого пальца), у новорожденных детей - из большого пальца ноги (но не мочки уха).

Периферическую кровь для исследования берут вне зависимости от температуры тела и клинических проявлений.

Для прокола кожи пальца используют стерильные одноразовые скарификаторы или специальные стерильные разового использования иглы.

В целях безопасности пациента взятие крови на малярию производят на стерильные предметные стекла, т.к. во время взятия крови, возможно, их касание к месту прокола.

Перед проколом кожу пальца тщательно протирают ватным тампоном, смоченным в 70-процентном этиловом спирте, чем достигается не только предупреждение инфицирование# места прокола, но и попадание с кожи пальца бактерий, различных посторонних частиц на препарат крови, которые могут затруднить диагностику при микроскопии.

Первую каплю крови, выступившую после прокола, вытирают сухим стерильным ватным тампоном, чтобы избежать фиксации эритроцитов остатками спирта, которым дезинфицировали кожу.

Последующие капли (выступающие самостоятельно или при надавливании на палец массирующими движениями) используются для приготовления препаратов крови. При этом кровь забирают в стерильный сухой гематологический капилляр, из которого быстро переносят на предметное стекло, либо выступившую кровь непосредственно из прокола пальца наносят на предметные стекла.

От одного пациента готовят не менее 2-3 стекол с "толстыми каплями" и 2-3 - "тонких мазка" крови.

При косвенных показаниях (анамнестических, эпидемиологических, клинических) о наличии малярии у обследуемого, но отрицательном первичном результате, кровь исследуют повторно через каждые 6-12 часов в течение 2-х суток.

Отрицательный анализ, поставленный только по "тонкому мазку", считается недостоверным.

Результаты исследований на малярию регистрируется# в клинико-диагностической лаборатории учреждения здравоохранения в отдельном журнале по форме:

Дата		N п\п	Ф.И.О. обследуе- мого	возраст	Домашний адрес	Количество приготовленных препаратов крови			Результат исследо- вания
Забора крови	Иссле- дования крови
						Толстых капель (окрашенных , неокрашен- ных)	Тонких мазков (фиксированных , окрашенных, неокрашенных)	Из них отправле- но на контроль
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

При назначении исследования крови на малярию необходимо взять не менее 3 комплектов препаратов (1 комплект: толстая капля и толстый мазок).

Для контрольного исследования в лабораторию ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" направляются все положительные, сомнительные и 10% от общего числа отрицательных препаратов не реже 1 раза в месяц (до 5 числа следующего за отчетным). Доставляется 2 комплекта от каждого больного (1 окрашенный и 1 неокрашенный).

В эпидемический сезон сроки доставки сокращаются до 1 недели.

В случаях, когда количество просмотренных препаратов за месяц не превышает 10, на контроль направляются препараты крови от 1-го пациента.

При положительном результате исследования указывается количество лейкоцитов, интенсивность паразитемии оценивать по числу паразитов в 1 мкл. крови.

Препараты крови с отрицательным результатом исследования хранить не менее 3-х месяцев.

7. Соблюдение режима и правил работы в лабораториях, выполняющих исследования крови на малярию.

Возбудители малярии относятся к микроорганизмам 3 группы патогенности, что определяет режим работы лабораторий, выполняющих паразитологические исследования на малярию в соответствии с СП 1.2.731-99 "Безопасность работы с микроорганизмами 3-4 групп патогенности и гельминтами".

Исследование крови на малярию проводят специалисты лаборатории, прошедшие специализацию по диагностике малярии.

Техника безопасности при работе с кровью и проведение дезинфекции.

Персонал допускается к работе только после проведения инструктажа по соблюдению требований биологической безопасности.

Забор материала (кровь) при приготовлении препаратов крови и последующая работа с кровью проводятся обязательно в средствах индивидуальной защиты (резиновые перчатки обязательно!). Скарификаторы для прокола пальца, микрокапилляры для забора крови и предметные стекла должны быть стерильными.

По окончании работы: руки в резиновых перчатках моют в растворе дезинфицирующего средства (1% раствор хлорамина) или с мылом под проточной водой, с последующей обработкой 70% этиловым спиртом (или разрешенные к применению кожные антисептики); рабочие поверхности лабораторных столов обрабатывают дезсредствами или 70% этиловым спиртом с последующим фламбированием.

В процессе работы использованные пипетки, предметные стекла и др. лабораторную посуду, перчатки помещают в дезинфицирующие растворы до полного вертикального погружения. Для дезинфекции используют средства, разрешенные к применению в установленном порядке (6% раствор перекиси водорода, 3% раствор хлорамина и др.).

По окончании работы стеклянную, эмалированную посуду кипятят с моющими средствами (30 мин. с момента закипания) с последующим промыванием; можно применять автоклавирование. Лабораторную посуду из полистирола многоразового использования дезинфицируют в 6% растворе перекиси водорода, выдерживая в термостате при температуре 50°С в течение 3 час, затем промывают под проточной водой и после этого промывают дистиллированной водой в течение 15 мин. и высушивают в термостате при 37°С.

Исследуемый материал (сгустки крови, нефиксированные и неокрашенные препараты крови) обезвреживают только с использованием дезинфицирующих растворов с экспозицией перед сливом в канализацию не менее 60 мин.

8. Лечение больных малярией только в условиях стационара (госпитализация в ИКБ N 2).

Обследование и медикаментозное лечение должно быть организовано в соответствии с приказом Комитета здравоохранения г. Москвы от 30.12.98 г N 686 "Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения". Код 61.310 (МКБ 10-В50-В54). Лечение больных должно быть радикальным, обязательно в условиях стационара, с 3-х кратным исследованием крови в 1-й и 4-й дни болезни и перед выпиской. Реконвалесцентов выписывают после окончания полного курса этиотропного лечения при наличии 2-3 отрицательных результатов исследования крови на наличие малярийных плазмодиев.

9. Выявление, изоляцию (при необходимости), обследование, медицинское наблюдение и экстренную профилактику лиц, контактировавших с больными.

10. Провизорную госпитализацию всех больных с сигнальными симптомами в эпидемическом очаге инфекции и медицинское наблюдение за лицами, контактировавшими с ними, в течение инкубационного периода.

11. Диспансерное наблюдение за переболевшими и носителями проводится в течение 18 месяцев - при Falciparum малярии и до 30 месяцев - при малярии других видов. При этом медицинский осмотр и паразитологическое исследование крови в сезон передачи проводят ежемесячно, а в остальное время ежеквартально, а также при любом обращении пациента за медицинской помощью на протяжении срока диспансеризации. При положительных результатах лабораторного исследования проводится специфическое лечение больных и продляется срок диспансерного наблюдения. Основанием для снятия с диспансерного учета служат отсутствие рецидивов и отрицательные результаты исследования крови на наличие возбудителя малярии в течение срока наблюдения.

12. Выборочную дезинсекцию в помещениях, где находился больной или паразитоноситель. Дезинфекция в отделении не проводится.

Начальник Управления организации медицинской помощи

Ш.М. Гайнулин