Приложение 6.3. Акт отбора проб воды

Приложение 6.3
к Инструкция

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И

                          БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

            Испытательный центр          ГСЭН.RU.ЦОА.021

          Государственный реестр N       РОСС RU.0001.510895

   129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9, тел. (495)-687-40-35,

                          факс (495)-616-65-69

 _______________________________________________________________________

     наименование филиала, адрес, телефон, факс, испытательный центр,

                         Государственный реестр N

                   Санитарно-гигиеническая лаборатория

       Отделение по исследованию воды, почвы и атмосферного воздуха

                                  Акт N

                             отбора проб воды

                                            от "    "____________      г.

 Точка отбора ___________________________________________________________

 Цель отбора ____________________________________________________________

 НД, согласно которой произведен отбор __________________________________

 Дата отбора ___________________ время отбора ___________________________

 Дата доставки _________________ время доставки _________________________

 Адрес, наименование лаборатории ________________________________________

 Условия транспортировки _________________ хранения _____________________

 Методы консервации _____________________________________________________

NN пробы	Наименование объекта (артскважина, колодец, водоем и др.)	Адрес	Место отбора, глубина отбора, расстояние от берега	Упаковка объем пробы

Примечание: для сточной воды указать характер (производственная, хозяйственно-бытовая, смешанная - нужное подчеркнуть).

 Вид пробы (разовая, средняя и др.) _____________________________________

 Особые условия отбора __________________________________________________

                          метеоусловия при отборе, Т воды в °С, и др.

 Дополнительные сведения ________________________________________________

 Должность сотрудника, в присутствии которого произведен отбор __________

 ________________________________________________________________________

                             (ФИО, подпись)

 Должность производившего отбор проб ____________________________________

                                              (ФИО, подпись)