Приложение 1.1. Заявление на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы хозяйственной и иной деятельности (работы, услуги)

Приложение 1.1.
к Инструкции

Регистрационный номер:                       Главному врачу ФГУЗ "Центр

N___________________________                 гигиены и эпидемиологии

"___"________________ 200  г.                в городе Москве"

Отдел N_____________________                 Иваненко А.В.

Врач _______________________

                                Заявление

          на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы

            хозяйственной и иной деятельности (работы, услуги)

 Заявитель ______________________________________________________________

                      наименование юридического лица

 в лице _________________________________________________________________

                          (генеральный директор)

 юридический адрес: _____________________________________________________

 фактический адрес: _____________________________________________________

 ИНН/КПП _____________________ номер телефона, факса ____________________

 вид деятельности (работы, услуги) ______________________________________

 на объекте _____________________________________________________________

                            наименование, тип

 адрес объекта __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 общая  площадь  _________м2  кол-во  работающих ____________чел.  Другие

 показатели мощности  объекта  (кол-во  кабинетов,  посещений,  учащихся,

 посадочных  мест, объем выпускаемой, реализуемой продукции и др.)_______

 Прошу провести экспертизу вида деятельности (работы, услуги) для:

    - подтверждения  хозяйствующим  субъектом в  соответствии  со статьей

 11   Федерального      закона      от          30.03.1999 г. N 52-ФЗ  "О

 санитарно-эпидемиологическом   благополучии    населения"    обеспечения

 безопасности для здоровья человека выполняемых им  работ  и  оказываемых

 услуг в связи с отсутствием  условий  для  проведения  в  полном  объеме

 производственного контроля;

    - представления в органы исполнительной власти города Москвы с  целью

 получения различного рода разрешений, участия в конкурсах и т.д.;

    - разработки или корректировки программы производственного  контроля,

 плана санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

 Заявитель обязуется:

 - предоставить все необходимые материалы и документы;

 -   оплатить   расходы   на   проведение    санитарно-эпидемиологической

 экспертизы.

 Заявитель поручает выполнять все действия от имени Заявителя,  связанные

 с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы __________________

 ________________________________________________________________________

      наименование организации; ФИО и паспортные данные поверенного

 К заявке прилагаются документы:

 1. Документ удостоверяющий личность заявителя.

 2. Копия доверенности.

 3. Копия свидетельства о государственной регистрации.

 4. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе.

 5. Копия договора аренды или свидетельства на право собственности.

 6.  Копия  предыдущего  санитарно-эпидемиологического  заключения   (при

 наличии).

 Руководитель организации _________________        подпись ______________

                                              МП

 Заявление принял________________________________________________________

                      (подпись заведующего профильным отделом, ФИО)