Приложение 6.1. Акт отбора проб воздуха

Приложение 6.1
к Инструкции

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И

                          БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

          ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

             "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ"

            Испытательный центр          ГСЭН.RU.ЦОА.021

          Государственный реестр N       РОСС RU.0001.510895

   129626, г. Москва, Графский пер., д. 4/9, тел. (495)-687-40-35,

                          факс (495)-616-65-69

 _______________________________________________________________________

     наименование филиала, адрес, телефон, факс, испытательный центр,

                         Государственный реестр N

                   Санитарно-гигиеническая лаборатория

                                   Акт

                           отбора проб воздуха

                                        от "    "_________________ 200  г.

 Наименование организации _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Адрес __________________________________________________________________

 Цель отбора ____________________________________________________________

 Нормативная документация, согласно которой был произведен отбор ________

 ________________________________________________________________________

 Время отбора ___________________________________________________________

 Условия транспортировки ________________________________________________

 Методы консервации _____________________________________________________

 Средства измерений, применяемые при отборе _____________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Сведения о государственной поверке _____________________________________

 Характеристика места отбора проб _______________________________________

 ________________________________________________________________________

 Особые условия отбора проб _____________________________________________

 Площадь ____________________ Кубатура __________________________________

 Эскиз помещения (территории, площадки, рабочего места и др.):

 Характеристика технологического процесса _______________________________

 ________________________________________________________________________

 % работающего оборудования ______________ Режим ________________________

 Наличие ручных операций ________________________________________________

 Основные источники загрязнения _________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Должность, Фамилия, И., О., представителя обследуемого объекта _________

 ________________________________________________________________________

 ______________________________________(подпись)_________________________

 Должность, Фамилия, И., О., проводившего отбор _________________________

 ________________________________________________________________________

 ______________________________________(подпись)_________________________

 Должность,   Фамилия,   И.,   О.,   санитарного    врача    (помощника),

 присутствующего при отборе _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ______________________________________(подпись)_________________________

 АКТ N____ от ____________ 200  г.

Точка отбора проб	Ингреди- ент	N поглоти- теля	Время отбора	Скорость отбора	Темпера- тура	Влаж- ность	Скорость движения воздуха
1	2	3	4	5	6	7	8

                    Отбор провел ________________________ Подпись ______________ Дата